日本イーライリリー株式会社主催、東日本講演がありました（北海道～新潟・長野・山梨・神奈川エリア）。演者は、愛知県長久手古戦場近くの、あいち脳神経クリニック　院長　丹羽あいち先生より、「片頭痛の可視化-Shared Decision Making」と題して講演いただきました。日暮は、座長およびDliscussion座長を担当し、Discussuntとして、当院頭痛外来代診でもある横浜市立大学脳神経外科　大島聡人先生に加わっていただきました。CGRP製剤導入に際しては、患者さんの生活支障度をよく聴取し、増悪している環境因の分析を行い、また懐事情も勘案して合意を得ておこなうべきでありますShared Decision Making。支障度に関しては、頭痛ダイアリーやHIT6による定量化が重要です。丹羽先生より、ダイアリーの内服タイミングのズレや、HIT6精読によるどの局面が重症度に寄与しているかを分析が重要であるとお話がありました。頭痛は、本人の訴えから形成される病態であり、本人のみぞ経験する支障度をダイアリーなどで定量することで可視化が可能であると共感しました。

Discussion では、①梅雨・台風時期などの季節性の症状増悪にどう対応するか。②在宅自己注射による恩恵　について議論しました。当日は午後から雨となり、当日代診を依頼していた大島先生から、片頭痛増悪患者さんの対応が多くなったとのことでした。①については、患者さん毎に、つらい時期は様々ですが、梅雨・暑さ・台風はひとつ片頭痛の悪くなるシーズンですので、急激に増悪するケースもあり、駆け込み注射を希望するケースもあります。一方、②の在宅自己注射に関しては、3本持ち帰り＋付加給付恩恵が得られる場合があります。来院頻度の低減や、注射の時期や追加施注タイミングを本人主導で行えるメリットがあり、必要十分性を探る上でもよい手法ではないかと考えます。

アムジェン株式会社主催、「Migraine Expert Meeting」がありました。今回は、仙台頭痛脳神経外科クリニック　院長　松森保彦先生　を特別演者として招聘し、富士通クリニック　頭痛外来　五十嵐久佳先生座長のもと、日暮が前振り講演を行い、横浜・川崎中心の頭痛診療に熱心な15人で忌憚のない意見交換、実際の頭痛臨床の悩み事など議論しました。

松森先生より、「再考、頭痛外来/CGRP製剤」と題して、最新エビデンスを多くお示しいただきました。松森先生は日本の頭痛学会・頭痛診療の未来を牽引する首脳のお一人で、いつもわかりやすいご講義をしていただけます。今回、日暮の勉強のためにスライドのいくつかを依頼させていただきましたところ、全スライドを日暮にくださり感銘の極みです。その中から、当ブログをご覧くださっている第一に患者さん、脳神経科の先生方、医療関係者へ3つのスライドを紹介させていただきます。（上スライド）現在、頭痛診療の核となっている抗CGRP関連薬/CGRPmAbは、窓口支払いも高額ですが、加入している保険者によって、付加給付でまとめ買いをすると支出を低減することができます。

（上スライド）CGRPmAbに比較的慎重な意見を提示していたEHF: European Headache Federationの最新の知見では、CGRPｍAbは予防治療薬のfirst lineと提案されました。（上スライド）CGRPｍAbの現在解決されつつある問題と、次の課題が提示されました。日暮も外来で、患者さんとよく相談しながら検証・実行していきたいと思いました。

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～日暮からは、頭痛ダイアリーアプリへの期待とバージョンアップの必要性やCGRP周りの医療経済に関しお話させていただきました。片頭痛日数が月8日を超えるような高頻度反復性片頭痛に薬物乱用頭痛が加わる場合、放置することによる労働生産性低下・収入減少は大きくなります（下図）。毎月10万相当の損失が発生する見込みになり、アイモビーグはじめとしたCGRPmAbの活用により大幅な改善が期待できます。

五十嵐先生facilitatorのもと、湘南慶育病院　院長　鈴木則宏先生や、横浜新都市脳神経外科病院　名誉院長　いとう横浜クリニック　伊藤健次郎先生など大御所も加わり意見交換しました。以下、日暮が記憶に残った話題をいくつか提示します。

「MRIでおわらない頭痛外来」問題に関しては、近年の啓発により若手脳神経科医の頭痛診療に対する関心が上がって改善が期待できそう。

QQ受診するほどの頭痛で異常ない場合でもそのまま返してしまう傾向があるのはよくなく、頭痛外来へつないでほしい。

産業医・学校医などがelearningなどにより「たかが頭痛」と誤認している視点が改善している傾向がある。

頻度・重症度が増悪している場合、早期のCGRPmAb導入が望ましい。

CGRPmAbは3剤あるが、持ち帰ってパンフレットで検討してもらい患者に選んでもらうのがよい。

夜遅くなってしまい、最後に残ったメンバーで、五十嵐先生・松森先生を囲んで記念撮影

長くご縁をいただいている千葉の真言宗寺院　和氣徹明和尚からの依頼で、「夏安居」での講演の機会をいただきました。「脳神経外科医からみる死生観」と題して、僭越ながらお話させていただきました。

千葉県各地より、天台宗　真言宗　浄土宗　浄土真宗（本願寺派、大谷派）　日蓮宗　曹洞宗　臨済宗の住職の方々がご参加くださいました。僧衣の迫力に圧倒されながら、何よりも自分の勉強になりました。

「死にゆく人々は何を思い死んでいくのか」という問いに、私見を述べさせていただきました。仏教には、認知や意識のプロセスを八つに分けて「八識」という言葉があります。眼耳鼻舌身意（げんにびぜっしんに：六根）は大脳皮質およびそれに対応する脳神経・末梢神経です。末那識とは、間脳の情動回路に該当します（報酬系の側坐核～恐怖不安の扁桃核など）阿頼耶識とは、無意識の部分で自律神経中枢の脳幹網様体が該当するかと思います。各領域が障害されると、対応する障害が起こります。大脳皮質がダメージをうけると意識障害や高次脳機能障害が、情動回路の不具合がおこると精神疾患が、自律神経がダメージをうけると様々な不定愁訴や精神疾患、重篤では脳死・植物状態・死となります。科学的には、死にゆく人の思いは、大脳皮質が機能しているケースに限り、あるものではないかと考えます。

急に余命宣告されたがん患者さん、脳卒中などで肢体不自由や植物状態になった患者さん、とじこめ症候群となった患者さん、認知症になった患者さんそれぞれの生老病死の向き合い方について、実臨床においてアドバイスしている内容をお話しました。

また、患者さんのなかには、「諸行無常」の概念を知らず苦しんでいる方も多くいらっしゃいます。今現在抱えている悩み・苦しみは、ずっと続くものではなく、一過性であることを理解することで気持ちが楽になります（それぞれに個別な対応が必要ですが）。諸行無常は三宝印のひとつで、「空」という概念です。般若心経にも「色即是空」として登場します。このことは量子物理学でも「不確定性原理(Heisenberg 1927)としてすべてのものや現象は常にうつろい変化していることが示されています。

多くの深い質問をいただき、うまく答えられないこともございましたが、その後、皆で精進料理を堪能させていただきました。合掌九拝

 

日本イーライリリー株式会社主催、「片頭痛の急性期治療を考える会」がありました。いつもご教授いただく、聖マリアンナ医科大学脳神経内科教授　秋山久尚先生ご講演、座長は北里大学出身の藤沼内科クリニック院長　藤沼邦彦先生でした。後半は、日暮がfacilitatorとなり、東戸塚脳神経外科クリニック　副院長　清水信行先生にもdiscussuntとして参加していただきました。新規に発売され1年が経過したレイボー（ラスミジタン）の用法・効果・実臨床における実際につき、秋山先生にご講演をいただきました。

すでに周知の事実となっている点として、従来のトリプタン製剤（リザ・エレ・スマ・ゾルミ・ナラ）は、血管収縮を引き起こす点が、高齢者や心筋梗塞や脳卒中既往者には使いづらい点となります（下図　秋山先生より拝受）

レイボーはこれらに干渉することなく、血液脳関門BBBを速やかに通過するため効果が早く、片頭痛の「芯」をとる、あるいは後手となった片頭痛の後半局面やアロディニア症状に改善効果が期待できます。脳への移行率が高いため、ある程度眠気や浮動感が数時間発現するケースがありますが、これは主効果の表裏一体と考えられます。幸いなことに、週数回程度連用することで、この副作用は低減する可能性がしめされています（GRADIATOR試験）。秋山先生の処方経験では高率に有効へ導いております（下図　秋山先生より拝受）。

50mgで開始するのがよいのか、100㎎で開始するのが良いのか、議論の余地がありますが、今後の実臨床での医師の経験値の蓄積から何かしらの方針がだされることと期待します。一方で、一定の副作用が出る可能性があるものの、「芯」をとる効果へ対する期待は高く、月経関連片頭痛で見られる、1回あると3日続いてあらゆる薬が効かないといった方へは適応となります。また、就寝中に発症して起床時にMaxとなる頭痛においては頼みの綱となる薬といえます。いずれにしても片頭痛の重い発作が起こった時には一定程度の睡眠や休息が必要なため、レイボーを内服して、仕事の集中力を回復してからハイパフォーマンスで仕事をすることが重要です。

秋山先生、藤沼先生を囲んで

5月より、伝説の脳外科医 藤津和彦先生に、当院のサポートをしていただいております。毎週月曜日の午後1430-1630ころまで日暮と二診体制で行っています。日暮が脳神経外科の道を選択したのは、研修医のころに出会った藤津先生の脳外科医の生き様と優しさです。すでに当院でも接した患者さんは話しやすい気さくなベテラン先生という印象かと思いますが、藤津先生の成してきた業績は膨大なので、その才をまだまだ社会貢献してもらいたいと思いました。以下、藤津先生よりメッセージをいただきましたので紹介いたします。

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略歴●●●藤津和彦（医学博士、脳神経外科専門医）東京大学医学部　昭和４４年卒業後、横浜市立大学脳神経外科助教授、バージニア大学脳神経外科客員教授、国立病院機構横浜医療センター副院長兼脳神経外科主任部長を経て現在、横浜医療センター脳神経外科手術顧問、神奈川県脳神経外科手術手技研究会会長、日本脳神経外科手術、機器学会及び頭蓋底外科学会理事。

診療実績●●●高難易度の頭蓋底腫瘍（床突起髄膜腫１０２、錐体斜台髄膜腫９２，鞍結節髄膜腫６８，海綿静脈洞髄膜腫８４、聴神経腫瘍３０２，頭蓋咽頭腫６７，眼窩内腫瘍１２５）、破裂及び未破裂動脈瘤４０００例、のほか多くの顔面痙攣、三叉神経痛手術の実績

代表的な著書、論文●●●
桑原武夫、藤津和彦　著：　図説脳神経外科学　南山堂（第一版　１９８３年２月１５日）
日本と世界の頭蓋底外科学会発足の発端となった頭蓋底手術手技に影響した主要論文一覧。
Orbito-basal approach: Neurosurgery 1986

Telecanthal approach: Neurosurgery 1991

Cranio-nasal median splitting： Neuroscience 1992

Basal interhemispheric, interfalcine approach: J Neurosurg 1994

Wrap-clipping of fusiform aneurysm: J Neurosurg 1994

Orbitozygomatic Approach: Techniques in Neurosurgery 2000

Combined pre-and retro‐sigmoid approach: Skull Base 2004

術者育成●●●上記疾患はじめ　“手術の上手な脳神経外科専門医”　を数多く輩出し、日暮院長もその一人でした。患者さんにとって大変大事なことは　“手術が上手な外科医は自分が手術をしなくても、誰が上手に手術出来るかを見抜ける”　ということです。

当院サポートでの願い●●●これら経験をもとに日暮院長の診療一般を補佐し、セカンドオピニオンに応じ、手術が必要な時には最も適切な脳神経外科医を紹介することが出来ます。

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以下、本職用の情報とはなりますが、藤津和彦先生の軌跡をまとめた「頭蓋底外科手術要項Skull Base Surgery Essentials（頭蓋底手術ビデオと手術イラスト集）」を、国立病院機構　横浜医療センター　脳神経外科教育コンテンツ編集部が管理しております。全国の脳神経外科教授にはすでに案内をしており好評を得ているようです。一方、膨大で高難度な内容となっていることから、近日中に「若手‐中堅脳外科医向け縮刷改訂版」を作成中とのことです。

川崎市宮前区医師会学術講演会ー地域医療のための研修会ーがありました。講演会の機会をいただきまして、宮前区の先生方には大変感謝申し上げます。

今回は、横浜市大脳外科後輩かつラグビー部後輩でもある上野龍先生座長でお話ができたことがとても嬉しかったです。上野龍先生は、今年、宮前平駅前に脳神経外科クリニックを開業されました。

日暮の方からは、質の高い頭痛診療の均てん化において、かかりつけ医の先生方との共働が不可欠であることや、エムガルティ・レイボーの効果的な使い方などお話させていただきました。

Youtuberでも活躍されている、聖マリアンナ医科大学　脳神経内科　櫻井謙三先生より、大学病院における頭痛診療について、勉強させていただきました。「MRI/CTで異常なし⇒頓用のみ処方」によって頭痛患者さんが頭痛難民となってしまうことに対する警鐘をいただきました。画像でわからない二次性頭痛に関しても多くのご教授をいただきました。「芥川龍之介の歯車」の話は印象深く、今でいう「前兆のある片頭痛」を文学的に表記されている記載でした。また、エムガルティはじめとしたCGRPmAbの効果・継続性が大きいことをお示しいただきました（論文Figのスライドをいただきました）

櫻井先生の神経内科疾患のYoutubeも是非ご覧ください。

脳神経内科　けんぞぉ先生の診察室

大塚製薬株式会社主催　「片頭痛を診る会」がありました。いつもお世話になっている横浜エリアの諸先生方との意見交換ができました。  

前半に、日暮のほうから、一般的事項をお話しいたしました。以下の方は、頭痛外来での相談をおすすめします。①頭痛で仕事や学業を休む方　②頭痛薬をもたずに遠出することに不安を感じる方　③軽くても頭痛日数が月10日を超える方　⇒①はトリプタン製剤などが使えるようになることが必要　②③は頭痛予防薬により、頭痛の回数や重症度を下げることが必要。予防薬の最高峰にCGRP関連注射薬があり、とてもよくききます。近々やや安くなります。当院におけるアジョビデータを提示します。初回より大きく頭痛支障度が低下し、維持されていることがわかります。

郭先生、清水先生、上木先生より、各施設の頭痛診療の現状をご提示いただきました。特に病院においては、重い病気が多々ある多忙ななかでも、一次性頭痛の診療を熱心に行っていること。大学から東戸塚脳神経外科クリニックに異動した清水先生も「MRIで終わらない頭痛外来」を本格的に始めていることに感銘を受けました。横浜界隈の頭痛診療の輪を広げていけたらいいなと思いました。

第87回　横浜内科学会　神経研究会があり、座長を担当しました。認知症にまつわる様々な仕事を共にしている（一方的にご教授いただいている？）メモリーケアクリニック湘南　院長　内門大丈先生にご登壇いただきました。チラシ背景はエーザイ株式会社がアルツハイマー型認知症関連でよく使うものです。新薬の登場予定であり、近い将来に認知症診療は大きく変わる可能性がありますが、やはり大切なのは、「地域共生」という理念です。

2016年に一億総活躍プランが唱えられ、その中でも「地域共生社会の視点」の重要性・目標が掲げられました。内門先生の拠点は平塚で、クリニックも「連携型認知症疾患医療センター」の役割を担っており、初期集中支援チームとしてゴミ屋敷問題などに取り組み・疾患医療センターとの連携・多職種連携で介護職の教育と共働など多岐にわたり運営されております。認知症カフェや本人家族の一体的支援プログラム、認知症サポート医のスキルアップ会議などを熱心に行っているとのことでした内門先生よりいただいた、初期集中支援と在宅医療による「アウトリーチ機能」のスライドです。MCIは軽度認知障害で、認知症の手前です。各ステージにおいて、シームレスに適切な医療を提供していくことが示されています。

内門先生よりいただいた、「一体的支援プログラム」のスライドです。比較的新しい手法で、患者は患者、家族は家族として支援をしていたサポートシステムを、患者と家族を一体的に支援するプログラムです。台頭な立場を維持する運営側のテクニックが必要なようです。平塚のSHIGETAハウスでは、この事業を行っています(事業認定されると補助金がでます）。

～最後に、私から質問させていただいたこと～

・独居生活にもかかわらず、本人の拒絶や介護抵抗が強く、ケアが入れないケース　⇒初期集中支援チーム（各ケアプラザ）

・外来通院していた患者さんが、せん妄・急なBPSD増悪があり、家族や周辺社会の負担が突然ふえたときの対処法　⇒精神科病院あるいは初期集中支援チーム（家族レスパイト）

・患者本人はBPSDなく、MCI～軽度レベルであるが、家族や友人などの周辺のひとびとが大騒ぎして本人に過干渉しはじめた場合　⇒家族教育が必要

第150回　日本脳神経外科関東支部学術集会がありました。今回は、私の親友である虎の門病院　脳神経外科　部長　原貴行先生が会長でしたので、是非とも横浜からも応援したいと思い、多くの座長、多くの市大関係組織から演題を協力いただきましたた。下の写真は、座長を担当していただいた、左から横浜市立大学脳神経外科　末永潤先生、園田真樹先生（写真にはいませんが市民病院　増尾先生も含め3人）それと、当院の片頭痛診療について講演いただいた大島先生、日暮です。演題発表してくれた関係施設としては、①横浜労災病院　②③④横浜市立大学脳神経外科　⑤横須賀共済病院　⑥横浜市立大学付属市民総合医療センター　⑦神奈川県立こども医療センター　⑧横浜市立脳卒中神経脊椎センター　⑨小田原市立病院　⑩横浜市立市民病院　と10演題、4月人事のご多忙な時期にご発表いただけましたこと、うれしく思います。

大島先生からは、「CGRP関連抗体薬3製剤の有用性の比較」と題し、当院でのpreliminalyな報告をしていただきました。3製剤で有効性に差はないものの、45歳以上の方がHIT6低下が優位差をもって改善する傾向が示されました。

原先生と堀川先生と写真をとりたかったのですが、理事会に入ってしまい、白馬セミナーでの写真を転用します。左から、日暮　堀川実行委員長　原会長

最後に、本会にスポンサー提供したポスター、デザイナーさんに丁寧につくってもらいました。

アジョビ Specialist Forum in Kanagawa　の2日目が開催されました。座長は、湘南鎌倉総合病院　脳神経内科　部長　川田純也先生でした。 講演①では、総合新川橋 病院 脳神経外科　部長　小島利彦先生より、「抗CGRP 製剤導入のコツ」 として、拝聴いたしました。反復性片頭痛より慢性片頭痛で効果が減弱するので、EM反復性片頭痛の時点で処方を検討したほうがよい。オートインジェクターが開発されたが、シリンジでゆっくり注射されると痛くないという方もいる。CGRP製剤は有効性が高く、世界が変わるという患者さんからの声も多い。各患者ごとに予防目標をたてて、CGRP3剤を使い分けていきたい。とありました。

講演②では、日暮から、病態・経済損失・当院での経験などについてお話ししました。片頭痛の受診率はおおよそ1/3の患者さんが受診されており、アジョビなどCGRPが必要な症例が1/5程度であることが過去資料から予測できますが、十分にその恩恵が普及できている状況ではありません。当院のアジョビ経験につき、スライド添付します。