先週末、グランフェニックス奥志賀にて、人気ヨガインストラクターのエドワーズ壽里先生（株式会社IGNITE代表）と、横浜新都市脳神経外科病院院長　森本将史先生による、リトリート『Discover your well-being』がありました。

第一三共株式会社、横浜支社スタッフに対して、頭痛診療の研修会－エムガルティ/レイボーの講演「片頭痛がおこることが当たり前ではない日常を実現するために」およびQ&Aを行いました。どうしたら効果的な治療に頭痛患者さんをつなぐか的な問が多かったですが、私見では、片頭痛の啓発はすでにCGRPパラダイムシフトから加速されていると思われ、焦らずともゆっくり確実に均てん化されるものと思います。

同会の前に、イーライリリー株式会社より、イタリアからの新情報として、CGRPのhead to head試験について説明を受けました。薬物乱用頭痛MOHがある場合は、エムガルティが優れているということ。また、イタリアでは、アイモビーグは2本打ちが基本で、抜群の低減効果がでているなど拝見しました。研修後、ほっこりと第一三共の所長さん・担当者さんと情報交換しました(^^♪

横浜内科学会-神経研究会　納涼会が、8月7日にありました。3年ぶりの納涼会です。本会は、年5回もちまわりで当番幹事をして、10月に第89回を迎える長寿の研究会です。次回は、長谷川泰弘先生（新百合ヶ丘総合病院　脳卒中センター長）より、神奈川県内科医学会-ACVS委員会（本会も共働）が啓発している「かかりつけ医向け　最新の脳卒中の早期発見法　急性脳血管症候群ACVS」についてご講演いただく予定です。

参加メンバー　左より、
川又純先生　かわまた内科・脳神経内科（神奈川区大口）1年前開業
山田人志先生　横浜内科・神経内科クリニック（南区弘明寺）横浜でパーキンソン病を一番診みている先生
丹羽義和先生　にわメディカルクリニック（神奈川区西寺尾）神奈川区のボス
田口博基先生　たぐち脳神経クリニック（港南区医師会理事　横浜内科学会副会長　神経研究会代表幹事）日暮の恩師
長谷川修先生　横浜市立大学（横浜内科学会副会長・大学区）医学部授業で教わった神経内科の先生
渡辺雄幸先生　渡辺医院（鶴見区）神奈川県医師会　常任理事
金塚陽一先生　片倉町あかり脳神経内科・内科クリニック（市民病院部長を経て3か月前片倉町に開業）
日暮

最後に、急性脳血管症候群ACVSについて：まず、原因はなんであれ、以下のような症状が突然あったら、クリニックや病院に速やかに受診しましょう。

今までは、一過性脳虚血発作TIAがよく使われていましたが、類似の症状でも原因は多岐にわたるため、下記のようなumbrella termができました。出血からTIA、TIAっぽいもの、梗塞もみられるものなどです。神奈川発で行う、今回のrevisionの最大の意義は、かかりつけ医目線でACVSを具体的に判定する基準を設け、啓発し、効果判定することです。

ACVSの概念：米国で脳梗塞、TIAの診断基準の議論が行われていたころに提唱された概念で、突発する vascular originの症状を呈するすべての患者に対する当座の診断名で、脳梗塞も脳出血も、非脳卒中も包含する（acute brain ischemia、acute brain hemorrhage、nonvascular diagnosis）umbrella termです。日本語にすれば「卒中疑い」とほぼ同義となります。この用語を用いる意義は、ACS（急性冠症候群、acute coronary syndrome）を初療段階の暫定診断名として取り入れて虚血性心疾患の救急医療を整備した歴史と同様、かかりつけ医が初療の主役となりうる脳血管障害の救急医療整備に役立つ点にあります。これまで概念として示されてきたACVSですが、神奈川脳神経科医会では、脳卒中を広く疑うことのできる、突然発症の病歴、神経機能障害の病歴の2つの問診をもとにACVSの暫定診断名を与えることを合意しました。

日本イーライリリー株式会社主催　Yokohama Migraine Clinical Conferenceがありました。子安脳神経外科クリニック　院長　子安英樹先生　座長のもと、品川ストリングスクリニック　理事長/院長　山王直子先生より、「片頭痛の新時代～エムガルティから始まる未来～」と題して、ご講演をいただきました。日暮はDiscussion facilitatorのお役をいただき、Discussantとして、のげ内科・脳神経内科クリニック　院長　渡邊耕介先生、大倉山脳神経外科クリニック　院長　矢崎弘人先生、横浜市立大学脳神経外科　大島聡人先生（当院頭痛外来代診）にご参加いただきました。野毛の渡邊先生とは脳波検査でもよく地域連携させていだいております。

山王先生は横浜市立大学卒業の同門でもありますが、長く日本医科大学脳神経外科で下垂体外科のエキスパート、また開業してからは頭痛診療のエキスパートとして日本の頭痛診療を牽引するお一人です。何度かWEB開催ではご一緒させていただいたことがありますが、直接お会いすることができ、また目の前でご講演を拝聴できたことはありがたいことです。ゆっくり穏やかな口調で講演され、勉強もさることながら癒されました。

山王先生ご講演：片頭痛の影響による日本の経済損失は3600億円～2兆3000億円と報告により幅はありますが、命にかかわりませんが個々人の収入を大きく低下せしめる病気です。発作時は当然、学業・仕事を休むもしくは効率低下を引き起こすことに加え、発作間欠期にも予期不安や生活・仕事を制限する要因を引き起こします。現在片頭痛もちのひとで、月数回程度であれば市販薬セルフケアでOKでしょう。しかし、ストレス・人問題・生理・天候などにより片頭痛頻度が増悪してしまうと、生活支障は大きくなり、頭痛に配慮しながら/我慢しながら日々繰り返すことになります。反復性片頭痛EMが慢性化する確率は年間３％ですが、頭痛外来にはそのような方々が訪れます。「まずは片頭痛を疑え」といわれますが、両側肩こりを強調されると慣れないと緊張型頭痛と誤診してしまうことがあります。話は変わりますが、山王先生のクリニックでは、CGRP薬1000人をこえる処方があり、日暮の知る範囲ではおそらく日本一であると思いますし、それだけCGRPを使わない頭痛患者も多く抱えておられると思われ、その熱意に感銘をうけました。

Discussionでは、「頭痛難民をたすけよう！」というテーマで行いました（リリー側の設定です）。頭痛難民：市販薬の服薬回数が月10回を超え＋医師にかかるも同様の痛み止めを出され＋予防薬の縁がなく＋MRIで異常なし＝我慢するしかない人生のburdenと諦めている方々　と日暮私見で定義します。

①「片頭痛によるADL障害をどのように確認していますか？」渡邊先生：問診をしっかりして、生活支障の度合いやプレゼンティーズム（仕事中頭痛発作にて障害される作業効率）を評価する。矢崎先生：片頭痛にともなう随伴症状の支障度（感覚過敏・嘔気・気力減退・めまいなど）に注目して問診する。大島先生：支障度評価ツールHIT6やダイアリーにて客観的に患者と状態を供覧する。子安先生：CGRP製剤が効かなくなってきたと考える患者に関して、同時期に気候やストレス因子が実はあって足を引っ張っているのではないかと確認する。

②「患者さんにどのようにエムガルティ開始を提案していますか？」渡邊先生：あらかじめ「しゃべる絵本」など資材をもちかえっていただき、コスパなどについて検討していただき、患者主導で開始を決めてもらう。矢崎先生：片頭痛の方にはあらかじめ「しゃべる絵本」を提示しておき、急激に増悪した場合に迷いなくエムガルティ注射を申し出できる準備をしておく。大島先生：「EBMの大島」と言われる大島先生ゆえに、客観視データを根拠にスタートする（HIT6やダイアリーからわかる頭痛頻度・重症度）。子安先生：まずは従来予防薬をトライするがうまくいかない場合はエムガルティが選択肢になるようあらかじめ「しゃべる絵本」などで情報収集をすすめている。山王先生クロージング：「しゃべる絵本」をあらかじめ提示して、患者主導で選んでもらうことが重要。ストリングスクリニックは頭痛患者が多く、待合などで患者さん同士で体験を共有したりしている。

※しゃべる絵本は、各医院でもらえます

保土ヶ谷区開業医懇親会がありました。当院の患者さんもよくご存じの先生方ではないでしょうか？宮川親分の発起により参集しました。コロナもやや気になるとことでの少人数のマスク会食。日々連携している御礼とともに患者さんにとって便利な連携をしていきたいと思いました。

左より、
くぬぎ台診療所　青柳祥夫先生（内科・小児科　糖尿病内科）
天王町めぶきクリニック　久保田真司先生（心療内科・精神科）
宮川内科小児科医院　宮川政昭先生（内科　日本医師会　常任理事）
保土ヶ谷あだちクリニック　足立清太郎先生（内科・消化器内科）
日暮
いきいき杉山クリニック　杉山肇先生（内科・循環器内科　保土ヶ谷区医師会　理事）
ゆずりはクリニック　杠葉良先生（内科・消化器内科）
横浜よつもと眼科　四元修吾先生（眼科）

診療情報提供書のやりとりをしているのとは別に、顔の見える連携ができました。区内にもほかにも多くの先生方や病院と連携しています。今回は、貴重な宮川親分の会でしたので、アップしました(^^♪

日本イーライリリー株式会社主催、東日本講演がありました（北海道～新潟・長野・山梨・神奈川エリア）。講演①では、信州大学医学部付属病院　脳神経外科講師/脳血管内治療センター副センター長　花岡吉亀先生より、大学ベースでの頭痛診療について。講演②では、千葉の　らいむらクリニック院長　來村昌紀先生より、頭痛診療における経営に関してご講演いただきました。日暮は座長を担当し、Discussuntとして、当院頭痛外来代診でもある横浜市立大学脳神経外科　大島聡人先生に加わっていただきました。

①花岡先生より：2022/5月から、信州大学脳神経外科において頭痛外来を設置しています。片頭痛は命にかかわらないものの、低頻度→頻度上昇→慢性片頭痛と増悪とともに生活の質が低下するケースがあり、早期診断早期治療が重要です。脳神経外科頭痛外来には、「最後の砦」として、片頭痛にお困りの患者さんが駆け込みます。現在、MRIで異常なしで急性期治療（いわゆる痛み止め）で流してしまう対応が問題視されており、薬物乱用となると慢性化移行が20倍増え、難治性になります。また、正確に片頭痛と診断することが重要です。急性期治療（頓用薬）を安易に服用しないよう患者教育も重要です。片頭痛の状態が悪い場合は、1-1.5年のスパンで予防薬治療を継続することが重要です。その後30%に再増悪がありますが、一度治療により改善した同様の治療で効果が期待できます。明確なプロトコールもお示しいただき、在宅注射ができるひとは移行することにより、シンプルかつ効果的な治療ができます。

②來村先生より：來村先生は、過去にも講演をご一緒させていただいたことがあり、漢方を駆使した頭痛診療のエキスパートです。今回は、頭痛診療での経営のコツをお話いただきました。かなりの頭痛患者さんを診られており、先生自身やスタッフの健康管理の重要性、頭痛診療自体は厚生労働省が管理料加算などの設定がないので、売上がでない（儲からない）分野です。一方、管理ツールを用いながらじっくり時間をかけて労の多い側面もあります。その中で、エムガルティの自己注射ができる方には、3本購入して在宅移行していただくことで、来院回数低減を図るなどアイデアをいただきました。大島先生の質問より、CGRP製剤と漢方のハイブリッド治療や、呉茱萸湯などによる薬物乱用脱却のアイデアをいただきました。

Discussion①：「シンプルで効果的な片頭痛治療の工夫」として、HIT6やしゃべる絵本を活用し、患者理解を深め、ダイアリーをみながら地道にPDCAサイクルでセルフケアに持っていく。

Discussion②：「片頭痛患者さんにとっての院外処方とは」では、3本もちかえることで、コントロールを患者主体にしつつ、外来に余裕を生む。エムガルティの注射デバイスは扱いやすい。クリニック平均診療単価高騰を抑える。

Closing：低頻度→慢性化に早期に気付き、first lineとしてCGRPを導入することがコスパがよいと思います。受験・大会・失敗できないプロジェクト・休職退職危機などに直面し、片頭痛増悪傾向にある場合、エムガルティというバフ魔法（ゲーム用語）をかけ、精神的レジリエンスを獲得できれば、人生のチャンスが広がるかと思います。

日本イーライリリー株式会社主催、東日本講演がありました（北海道～新潟・長野・山梨・神奈川エリア）。演者は、愛知県長久手古戦場近くの、あいち脳神経クリニック　院長　丹羽あいち先生より、「片頭痛の可視化-Shared Decision Making」と題して講演いただきました。日暮は、座長およびDliscussion座長を担当し、Discussuntとして、当院頭痛外来代診でもある横浜市立大学脳神経外科　大島聡人先生に加わっていただきました。CGRP製剤導入に際しては、患者さんの生活支障度をよく聴取し、増悪している環境因の分析を行い、また懐事情も勘案して合意を得ておこなうべきでありますShared Decision Making。支障度に関しては、頭痛ダイアリーやHIT6による定量化が重要です。丹羽先生より、ダイアリーの内服タイミングのズレや、HIT6精読によるどの局面が重症度に寄与しているかを分析が重要であるとお話がありました。頭痛は、本人の訴えから形成される病態であり、本人のみぞ経験する支障度をダイアリーなどで定量することで可視化が可能であると共感しました。

Discussion では、①梅雨・台風時期などの季節性の症状増悪にどう対応するか。②在宅自己注射による恩恵　について議論しました。当日は午後から雨となり、当日代診を依頼していた大島先生から、片頭痛増悪患者さんの対応が多くなったとのことでした。①については、患者さん毎に、つらい時期は様々ですが、梅雨・暑さ・台風はひとつ片頭痛の悪くなるシーズンですので、急激に増悪するケースもあり、駆け込み注射を希望するケースもあります。一方、②の在宅自己注射に関しては、3本持ち帰り＋付加給付恩恵が得られる場合があります。来院頻度の低減や、注射の時期や追加施注タイミングを本人主導で行えるメリットがあり、必要十分性を探る上でもよい手法ではないかと考えます。

アムジェン株式会社主催、「Migraine Expert Meeting」がありました。今回は、仙台頭痛脳神経外科クリニック　院長　松森保彦先生　を特別演者として招聘し、富士通クリニック　頭痛外来　五十嵐久佳先生座長のもと、日暮が前振り講演を行い、横浜・川崎中心の頭痛診療に熱心な15人で忌憚のない意見交換、実際の頭痛臨床の悩み事など議論しました。

松森先生より、「再考、頭痛外来/CGRP製剤」と題して、最新エビデンスを多くお示しいただきました。松森先生は日本の頭痛学会・頭痛診療の未来を牽引する首脳のお一人で、いつもわかりやすいご講義をしていただけます。今回、日暮の勉強のためにスライドのいくつかを依頼させていただきましたところ、全スライドを日暮にくださり感銘の極みです。その中から、当ブログをご覧くださっている第一に患者さん、脳神経科の先生方、医療関係者へ3つのスライドを紹介させていただきます。（上スライド）現在、頭痛診療の核となっている抗CGRP関連薬/CGRPmAbは、窓口支払いも高額ですが、加入している保険者によって、付加給付でまとめ買いをすると支出を低減することができます。

（上スライド）CGRPmAbに比較的慎重な意見を提示していたEHF: European Headache Federationの最新の知見では、CGRPｍAbは予防治療薬のfirst lineと提案されました。（上スライド）CGRPｍAbの現在解決されつつある問題と、次の課題が提示されました。日暮も外来で、患者さんとよく相談しながら検証・実行していきたいと思いました。

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～日暮からは、頭痛ダイアリーアプリへの期待とバージョンアップの必要性やCGRP周りの医療経済に関しお話させていただきました。片頭痛日数が月8日を超えるような高頻度反復性片頭痛に薬物乱用頭痛が加わる場合、放置することによる労働生産性低下・収入減少は大きくなります（下図）。毎月10万相当の損失が発生する見込みになり、アイモビーグはじめとしたCGRPmAbの活用により大幅な改善が期待できます。

五十嵐先生facilitatorのもと、湘南慶育病院　院長　鈴木則宏先生や、横浜新都市脳神経外科病院　名誉院長　いとう横浜クリニック　伊藤健次郎先生など大御所も加わり意見交換しました。以下、日暮が記憶に残った話題をいくつか提示します。

「MRIでおわらない頭痛外来」問題に関しては、近年の啓発により若手脳神経科医の頭痛診療に対する関心が上がって改善が期待できそう。

QQ受診するほどの頭痛で異常ない場合でもそのまま返してしまう傾向があるのはよくなく、頭痛外来へつないでほしい。

産業医・学校医などがelearningなどにより「たかが頭痛」と誤認している視点が改善している傾向がある。

頻度・重症度が増悪している場合、早期のCGRPmAb導入が望ましい。

CGRPmAbは3剤あるが、持ち帰ってパンフレットで検討してもらい患者に選んでもらうのがよい。

夜遅くなってしまい、最後に残ったメンバーで、五十嵐先生・松森先生を囲んで記念撮影

長くご縁をいただいている千葉の真言宗寺院　和氣徹明和尚からの依頼で、「夏安居」での講演の機会をいただきました。「脳神経外科医からみる死生観」と題して、僭越ながらお話させていただきました。

千葉県各地より、天台宗　真言宗　浄土宗　浄土真宗（本願寺派、大谷派）　日蓮宗　曹洞宗　臨済宗の住職の方々がご参加くださいました。僧衣の迫力に圧倒されながら、何よりも自分の勉強になりました。

「死にゆく人々は何を思い死んでいくのか」という問いに、私見を述べさせていただきました。仏教には、認知や意識のプロセスを八つに分けて「八識」という言葉があります。眼耳鼻舌身意（げんにびぜっしんに：六根）は大脳皮質およびそれに対応する脳神経・末梢神経です。末那識とは、間脳の情動回路に該当します（報酬系の側坐核～恐怖不安の扁桃核など）阿頼耶識とは、無意識の部分で自律神経中枢の脳幹網様体が該当するかと思います。各領域が障害されると、対応する障害が起こります。大脳皮質がダメージをうけると意識障害や高次脳機能障害が、情動回路の不具合がおこると精神疾患が、自律神経がダメージをうけると様々な不定愁訴や精神疾患、重篤では脳死・植物状態・死となります。科学的には、死にゆく人の思いは、大脳皮質が機能しているケースに限り、あるものではないかと考えます。

急に余命宣告されたがん患者さん、脳卒中などで肢体不自由や植物状態になった患者さん、とじこめ症候群となった患者さん、認知症になった患者さんそれぞれの生老病死の向き合い方について、実臨床においてアドバイスしている内容をお話しました。

また、患者さんのなかには、「諸行無常」の概念を知らず苦しんでいる方も多くいらっしゃいます。今現在抱えている悩み・苦しみは、ずっと続くものではなく、一過性であることを理解することで気持ちが楽になります（それぞれに個別な対応が必要ですが）。諸行無常は三宝印のひとつで、「空」という概念です。般若心経にも「色即是空」として登場します。このことは量子物理学でも「不確定性原理(Heisenberg 1927)としてすべてのものや現象は常にうつろい変化していることが示されています。

多くの深い質問をいただき、うまく答えられないこともございましたが、その後、皆で精進料理を堪能させていただきました。合掌九拝

 

日本イーライリリー株式会社主催、「片頭痛の急性期治療を考える会」がありました。いつもご教授いただく、聖マリアンナ医科大学脳神経内科教授　秋山久尚先生ご講演、座長は北里大学出身の藤沼内科クリニック院長　藤沼邦彦先生でした。後半は、日暮がfacilitatorとなり、東戸塚脳神経外科クリニック　副院長　清水信行先生にもdiscussuntとして参加していただきました。新規に発売され1年が経過したレイボー（ラスミジタン）の用法・効果・実臨床における実際につき、秋山先生にご講演をいただきました。

すでに周知の事実となっている点として、従来のトリプタン製剤（リザ・エレ・スマ・ゾルミ・ナラ）は、血管収縮を引き起こす点が、高齢者や心筋梗塞や脳卒中既往者には使いづらい点となります（下図　秋山先生より拝受）

レイボーはこれらに干渉することなく、血液脳関門BBBを速やかに通過するため効果が早く、片頭痛の「芯」をとる、あるいは後手となった片頭痛の後半局面やアロディニア症状に改善効果が期待できます。脳への移行率が高いため、ある程度眠気や浮動感が数時間発現するケースがありますが、これは主効果の表裏一体と考えられます。幸いなことに、週数回程度連用することで、この副作用は低減する可能性がしめされています（GRADIATOR試験）。秋山先生の処方経験では高率に有効へ導いております（下図　秋山先生より拝受）。

50mgで開始するのがよいのか、100㎎で開始するのが良いのか、議論の余地がありますが、今後の実臨床での医師の経験値の蓄積から何かしらの方針がだされることと期待します。一方で、一定の副作用が出る可能性があるものの、「芯」をとる効果へ対する期待は高く、月経関連片頭痛で見られる、1回あると3日続いてあらゆる薬が効かないといった方へは適応となります。また、就寝中に発症して起床時にMaxとなる頭痛においては頼みの綱となる薬といえます。いずれにしても片頭痛の重い発作が起こった時には一定程度の睡眠や休息が必要なため、レイボーを内服して、仕事の集中力を回復してからハイパフォーマンスで仕事をすることが重要です。

秋山先生、藤沼先生を囲んで