近況報告ー横浜市大病院 横浜市民病院ー

とりあえずコロナがおちつきつつありますが、日々暑くなって参りました。距離+マスクを適宜つけての熱中症対策が必要です。日々診療連携しているなかで、face to faceの顔の見える連携は大切です。エチケットを守りつつ横浜市関連の施設と情報交換会がありました。同じ空間でじっくりお話することはやはり話題を掘り下げる力があると感じます。

当院の診療にもご支援いただいている、横浜市立大学脳神経外科 山本哲哉教授と情報交換をしました。当院との連携や、脳神経外科教室のことなどお話しました。私見ですが脳疾患に対する診断・治療方法は、科学の進歩にあわせて、おおよそ10年単位で大きく変化する印象です。横浜エリアは、都市ユニットとしてのコホート人口も多く、市大脳外科医局への入局者数は全国でもトップクラスの人気がありますので、次の10年へ向かって様々な発信を生み出す可能性を有しています。たとえば亜専門領域subspecialtyでは、脳血管内治療における巨大脳動脈瘤や動脈解離へのデバイスの進歩 難治性てんかんやパーキンソン病などへの外科治療 特殊性の高い腫瘍(頭蓋底・膠芽腫・小児)に対する集学的治療 などです。臨床研究や治験などで常に鍛えていく必要があります。医療の進歩の方向は、より低侵襲で効果的かつ治療結果の外科医差の少なくなる技法の開発へ向かっていますが、未だ高い技量と長い時間を要する顕微鏡手術およびそれを遂行するサムライスピリットは必須です。

ダイヤモンドプリンセスへの対応などで奮闘した横浜市立市民病院。ちょうど同じタイミングで、最先端設備を備えた新病院として新たにスタートしています。同院 脳血管内治療科を統率する増尾先生が機会を作っていただき、近隣の脳神経外科クリニックの先生方と、脳卒中診療の設備などを内覧させていただきました。子安先生(子安脳神経外科クリニック)太田先生(新緑脳神経外科)宮崎先生(よこはま高島町クリニック)私で、連携について相談しました。脳卒中の治療は、開頭から血管内治療に大幅に移行しつつあります。血管内治療を行うカテーテル室の設備がすばらしかったのと、オペ室の中廊下がとても長く、ICU CCU HCUの規模の大きさにも驚きました。

コロナ第一波終息時における脳疾患管理への考察

平生でも脳に関する疾患・悩みは多いですが、コロナ禍となり、更なる負荷が加わっております。これも世の常、生きている限り課題はつきません。
我々としては、今ある情報の中で、妥当な生活スタイルを冷静に模索することが賢明です。個人レベルで行う防疫は周知されております。今回は、当院で扱う疾患患者さんへの注意喚起・アドバイスをいくつかあげたいと思います。
・不顕性感染への配慮:熱発や感染症状増悪しているケースは感染力が高くなりますので、該当する場合は当院での診療は控えていただいております。一方、感染者の多くは軽症(一般的なかぜ様)~無症候キャリアです。 この場合の感染力は不明ですが、スタッフと患者さんのマスク着用と、施設内接触部位の消毒を行っております。次の感染バリケードとしては各個人での一般的に周知されている感染対策となります。最終的には、かかっても負けない免疫力の維持(日々の体調管理)が必要です。
・フレイルに注意:特に脳卒中や認知症(MCIレベルを含む)患者さんは、コロナ施策によるフレイル・廃用性萎縮・認知症の増悪に配慮する必要があります。外出自粛やデイサービスの休止→足腰の筋力の廃用性萎縮→脳血流低下→社会活動範囲の縮小→廃用性萎縮・・・と負のスパイラルに陥ることで急激に増悪します。さらに、マスク着用での生活や、夏の到来で、熱中症リスクも加わります。対策としては、自宅内での筋トレ・ストレッチ・体操のルーチン化や、涼しい時間帯に人の少ない散歩コースを模索するとよいのではないでしょうか。
・頭痛に対する影響:運動不足や先行き不安、在宅勤務による作業環境の変化により、慢性頭痛が増悪するケースが増えています。個々の生活仕様を伺って、現状でベストな環境調整を一緒に考えましょう。一方で、対人ストレスや出勤ストレスのあった方は、自宅待機で頭痛が軽快しているケースもあります。社会の在り方が大幅に見直されており、余分であった社会的ストレス緩和には期待の持てる部分もあると思います。
・診断の遅れに注意:4月からの2か月の自験例で、くも膜下出血を発症して1週間前後経過しているケースが3例もありました。社会に配慮して外出自粛を過度に守るがゆえ、自身の違和感を我慢しすぎて診断が遅れてしまう可能性があります。脳神経疾患の中には、軽微な症状であっても重大な前兆である病気があります。普段とは異なる違和感がある場合、感染対策には配慮お願いしたうえで、積極的にご相談ください。
・日々の健康習慣幅の縮小:外出自粛やマスク着用、トレーニング施設の休止など、健康増進のために日々行っているルーチンに制限をきたしています。コロナとのうまい付き合い方が不明確な今は、辛抱して妥協策を個別に検討する必要があります。特に高齢者は、上記フレイルへの配慮から、注意が必要です。
今の状況は、諸行無常などといわれているがごとく、常に移ろいます。今までは防戦一方な印象ですが、一次予防の確立・発症時の重症度分類による個別対策・一部の播種性血管内凝固DICのような重症例に対するICUプロトコルの確立・ワクチンによる集団免疫・・とテコ入れは迅速です。全人類共通の課題でもあり、研究機関・製薬業界・医療機関のヒートアップは過去類をみないものです。
当院の診察でテンポラリーに気を付けていることは、診療所内に極力3密をつくらないことです。診療の質を維持して簡にして要な診療に集中して参ります。また、ファックス処方・電話再診のほか、現金接触低減を鑑みてクレジットカードを導入しております。

4つの特殊外来のお知らせ

当院で新たに開設した特殊外来をご紹介いたします。

1 てんかん外来:横浜市大脳神経外科てんかん専門医 東島先生が第1 3 5水曜日に担当いたします。てんかんの慢性的なフォローや適切な処方調整のご相談、投薬難治のてんかんに対する外科的アプローチの相談を受け付けています。

2 ふるえ外来:同上東島先生は、機能的定位脳手術技術認定医でもあり、パーキンソン病や本態性振戦、慢性疼痛に対する、脳深部刺激療法DBSを市大の神経内科と行っています。DBSの術後患者さんの機器調整も当院に完備しております。ふるえや慢性の痛みに関しても併せてご相談ください。

3 しびれ外来:横浜市大脳神経外科から脊椎脊髄専門医 佐藤充先生が、第2 4水曜日に担当いたします。頚椎・末梢神経由来の慢性疼痛やしびれに関して、精査・診察いたします。

4 教授外来:横浜市大脳神経外科主任教授 山本哲哉先生が第1金曜日PM担当いたします。4月から横浜市立大学附属病院副院長にも就任され、ご多忙の中でも丁寧な外来診療をいただいております。遠方な市大福浦への通院が困難な首都圏の患者さんなどが気軽に受診できる出張診療場所としての利便性に期待しています。

比較的横浜駅に近い脳神経外科連携会

会合のアップばかりで恐縮ですが、横浜駅に比較的近いところで活躍している脳血管内治療家と脳神経外科クリニックの連携会がありました。尊敬するクリニック先輩方と、血管内治療や手術をお願いしている心強い治療家の先生方です。血管内治療におけるデバイスの進歩やエリア連携などの話、医局の話(市大・慈恵・つくば)など尽きませんでした。個人的には、子安先生・宮崎先生にクリニック経営の疑問点を相談し、教えていただき助かりました。当院ご利用者さんでご縁がある方もいると思いますので、当ブログ恒例により、私を除いた左から先生方をご紹介いたします。

増尾修先生(横浜市民病院 血管内治療科部長)いちばん当院に近く、高難度症例もいつも丁寧に対応していただいております。

中居康展先生(横浜市立脳卒中・神経脊椎センター 血管内治療センター長)昨年筑波大学から市大関連施設長へ就任された血管内治療医。磯子区・金沢区方面の患者さんをご紹介対応いただいております。

子安英樹先生(子安脳神経外科クリニック院長)横浜の脳神経外科クリニックの草分けかつ最大規模です。私も開業前バイトでいっていたことがあり、子安先生の人柄と経営手腕を学びました。

宮崎喜寛先生(よこはま高島町クリニック院長)前宮崎脳神経外科病院院長。医師会の神経研究会などでお世話になっている先輩です。

郭彰吾先生(脳神経外科東横浜病院副院長)羽沢を中心にQQを受けています。慈恵医大との連携もある病院で、当院で発生したQQも迅速にお迎えしてくれています。

坂田勝巳先生(市民総合医療センター脳神経外科准教授)横浜で頭蓋底外科を牽引する古くからお世話になっている先輩です。全国区の手術エキスパート人脈が広く、いろいろと楽しいです。

清水信行先生(横浜市立大学附属病院脳神経外科講師)当院火曜日の代診を担当していただいています。市大医局の主要構成員であり応援しています。

手技にこだわる脳神経外科ビデオセミナー

第7回「手技にこだわる脳神経外科ビデオセミナー -手術における”みる”とはなにかー」が開催されました。手術手技で勝負するサムライのような方々が集まり議論する会です。今回は、市大センター病院 坂田勝巳准教授が当番幹事で、「日暮もこういうの好きなんだから来い」とお声かけいただき、開業医身分ですが、末席に加わりました。

側頭骨周辺の頭蓋底腫瘍や動脈瘤、脳室間脳周辺の腫瘍などの、きわめて高難度手術(no man`s land 人の手が加えられない領域)に果敢にチャレンジする超人です。東京医大の河野教授、信州大学名誉教授の本郷先生、筑波大学の阿久津先生、藤田保健の長谷川光広教授と。川原教授(前横浜市大脳外科教授)と仕事をしていた時に、飲み会や手術見学などでお世話になった先生方が多く、開業以来久しぶりにお話できよかったです。

二次会は、会場近所の焼き肉屋でさらに熱い議論が繰り広げられました。日本医大の森田教授、横浜市大の村田先生、東京大学の辛先生、最後尾で輝いている亀田の波出石先生、同世代の脳外科医と有意義な情報交換ができました。24時間手術や3日寝ないで平気的な、誠実なサムライ方と今後も連携してまいりたいと思います

くも膜下出血

前項で脳動脈瘤のお話をしました。稀に、経過観察中にくも膜下出血になる方がいます。写真は、70代の女性で、偶然左の中大脳動脈に小さな瘤がみつかりました。2mm前後でしたので、ときどき大きさをチェックしていました。経過中0.5mmほど大きくなったけれども、まだ3mm弱なので様子を見ましょうと言った1週間後に、「先生、破裂したみたい」と歩いてきました。MRIでは、左のシルビウス裂にくも膜下出血を認めました。幸い、神経学的にはグレード1の軽症であり、病院からお迎えいただき無事治療できました。

極めて稀ですが、未破裂脳動脈瘤を抱えている方は注意が必要です。

脳動脈瘤

脳動脈瘤は、脳の動脈にできた瘤状のふくらみで、破裂するとくも膜下出血になります。くも膜下出血はどのくらいの脅威なのでしょうか?顕微鏡手術や血管内治療が発展している昨今でも、予後は20年前とあまり変わっていないようです。概ね、1/3が死亡 1/3が後遺障害 1/3がもとの生活に復帰となります。

では、脳動脈瘤が見つかったら治療をすぐに行う必要があるのでしょうか?

脳動脈瘤の破裂率は年間1%未満と見積もられております。私の経験でも、未破裂脳動脈瘤でフォロー中の方が、くも膜下出血で倒れることは稀ですが、ゼロではありません。ガイドラインでは、5mm以上の大きさで75歳未満の方は治療を受けたほうがよいとされています。

ほか、参考すべき点として、瘤の場所です。特に、前交通動脈は破裂しやすい場所です。ここにできた場合は、3mm程度でも手術を勧める術者は多いです。また、血のつながっている方にくも膜下出血がいる方、複数の瘤を有する場合、喫煙している方、血圧の高い方は、注意が必要です。

瘤をとりまく問題として、MRIで瘤が見つかると、いつ破裂するかもしれない爆弾を抱えたような気持ちになり、日常生活に支障がでる場合があります。また、手術をしたほうがよいか経過観察でよいかのグレーゾーンに該当した場合は、選択決断はかなり迷うことになります。

瘤でお悩みの場合は、画像を持参して相談いただけますと幸いです。一意見として、参考になればと思います。

開院3年を迎えて

開院3年を迎えました。1万人以上の方にご利用いただいており、質を下げないよう集中して診療してまいります。多くの関係者に支えられながら大事なく運営できており、感謝いたします。

ご利用いただいている方々の地域を分析しますと、保土ヶ谷区にお住まいの方が約6000人(57%)、保土ヶ谷区以外の横浜市の方が約4000人(36%)、横浜市外の方が約1000人(7%)でした。近隣の方は、認知症や脳卒中などで「脳のかかりつけ医」としてみる割合が多いのに対し、沿線の遠方からは、頭痛の相談に来られる方の割合が圧倒的に多いです。内容はさまざまですが、特に、可逆性脳血管攣縮症候群RCVSの方が、県外から数か所受診ののち来院されるケースが多い印象です。頭痛もちではなかったのに、突然ひどい雷鳴頭痛を繰り返すようになり、問題なしで痛み止め処方されても改善しないため、苦悩の末来院されます。脳神経関連科においてはRCVSの疾患概念は一般的に浸透しつつありますが、実際に患者さんを前にするとそれに気づかないこともあるのではないかと思います。患者さんの訴えに集中して向き合うことが質の向上への近道であると確信し、努力精進してまいります。

認知症と脳神経外科の連携会

日々お世話になっている先生方との連携会が2つありました。当院は、どの医療機関とも連携いたしますが、かかわりが深い先生方も多かったですので、ご紹介いたします。

(写真上)第45回神奈川PET/SPECT研究会。左より、、、塩崎一昌先生(横浜市総合保健医療センター 地域精神保健部部長 市内4つある認知症疾患医療センターの一つ)、、、私、、、張家正先生(いえまさ脳神経外科クリニック院長 今回の代表世話人で、正常圧水頭症LPシャントにおいて日本の第一人者)、、、數井裕光先生(高知大学医学部神経精神科学講座教授 SINPHONIなどの水頭症大規模研究でご高名な先生)、、、内門大丈先生(湘南いなほクリニック院長 湘南をベースに常に新しい認知症医療体制にチャレンジしている第一人者)。今回、數井裕光先生に、しばしばみられる「特発性正常圧水頭症とアルツハイマー病の併存」の診療につきご講義いただきました。

(写真下)Du Vin HACHISCH(石川町のフレンチ)秋のワイン会。左より、私、、、宮原宏輔先生(国立病院横浜医療センター脳神経外科部長 Post藤津を牽引するホープ)、、、池田嘉宏先生(うらふね脳外科クリニック院長 脳神経外科における浜のドン)、、、野地雅人先生(のじ脳神経外科・しびれクリニック院長 しびれ・スポーツ外傷のエキスパート)、、、権藤学司先生(湘南鎌倉総合病院副院長 脳神経外科部長 医局の大御所)。Du Vin HACHISCH西村シェフ。坂田勝巳先生ご夫妻(横浜市立大学市民総合医療センター准教授 脳外科業界では有名人かつ私のジャズ仲間)。大島聡人先生(NTT東日本関東病院から横市脳外に入局 将来期待の若手脳神経外科医)。小林弘典先生(済生会横浜市南部病院 循環器内科)。磯島大輔先生(横須賀市民病院精神科診療部長 ワインに精通した今回の主催者)。精神科の磯島先生主催ですが、ありがたいことにほぼほぼ横浜神奈川の脳神経外科情報交換会になっており、大変貴重な機会でした。

当院は、クリニック診療の質を向上させる一環として、幅広い人脈を生かした効率よいエキスパート紹介も意識しています(ハブ的役割)。お気軽にご相談ください。

当院の頭痛外来と代診

火曜日午後と水曜日の診療は、大学の先生方に代診をお願いしています。てんかんに詳しい先生や、脊椎病変に詳しい先生などが来てくれるので、当院でセカンドオピニオンを伺うことができます。慢性頭痛と認知症の相談は、そのほかの診療時間で、日暮雅一が担当しています。さて、当院の頭痛外来で多く経験される疾患に関して、いくつかご紹介します。

1、片頭痛 ない日とある日が明確な頭痛。発作中に活動すると、頭痛・吐き気・めまい・まぶしい・音過敏などが増悪して、寝込んでしまう。長く患っていればMRIなしでも診断を迷わないが、始まったばかりの場合はほかに原因がないか確認が必要。5歳くらいから起こりうる。頭以外にも首の後ろや鼻根部などに偏って発生することがある。10人に1-2人の有病率であり、薬や対処法は確立されている。頓服を頻用した場合、薬物乱用頭痛を併発しやすい。

2、群発頭痛と新規発症持続性連日性頭痛NDPH ある日突然連日の頭痛もちになったと訴える。前者は、片方の目の奥や側頭部に限局し、発作時間が1-3時間と限定されているので診断は容易。一般的に流涙・鼻閉などを伴うとされているが、自覚されていない場合もあるので、発作時に目を確認してもらうことが必要。稀に、発作性片側頭痛という似たようなモードもある。後者NDPHは、不明な点も依然おおいが、ある日突然連日の頭痛もちになり改善しなくなる。あらゆる予防薬や頓服が効かないことが多い。しかし、一定期間フォローしていると突然改善することがある。

3、ある行為により誘発される雷鳴頭痛 こちらもある日突然頭痛もちになったと来院される。シャワー、入浴、トイレ、運動時・・などの特定の行為により、拍動性の頭痛が引き起こされる。数時間で緩解するが、同じ行為で再発する。概ね1-3か月程度で自然に緩解する。緩和する薬もある。MRIで、移動する血管攣縮を認めるケースがある。初発時は、くも膜下出血の除外のためMRIをとったほうがよい。

4、椎骨動脈解離 こちらもある日突然頭痛もちになったと来院される。片側の首の後ろから後頭部の持続痛。当院では、週2件程度のペースで診断される比較的頻度が高い脳卒中。くも膜下出血や脳梗塞に至る可能性もあり、リスクが高いと判断した場合は、入院が必要。いわゆる「軽いけど重い頭痛」の一例。

5、蓄膿症による頭痛 こちらも急に頭痛もちになったと来院される。4つある副鼻腔すべてでおこりうる。貯留部に一致して痛みがあるので、おでこがいたい、ほっぺが痛い、押すと痛い、がある場合、鑑別に挙がる。MRIで診断は容易。耳鼻科の先生からも依頼されるが、蝶形骨洞周辺の局所的な液体貯留はレントゲンではとらえにくく、頭部全体や後頭部の痛みとして訴える場合があるので注意が必要。痛み止めだけ飲んでいても改善しない。蓄膿症が実はあって、片頭痛の頻度が増えている場合がある。

6、子供の頭痛 片頭痛・蓄膿症・脳腫瘍などによる頭痛の場合、治療方針がはっきりしており対応しやすい。治療難度が高いもので、起立性調節障害OD(起立性頻脈症候群POTSなど)や適応障害がある。起床時の頭痛とめまい、学校にいけない、寝つきが悪い、夜更かしがある、などの場合に鑑別にあがる。生活指導と投薬、小児科の先生や精神科の先生と連携してフォローする必要がある。

頭痛は国際分類では300種類と多く、当然ほかの頭痛もたくさんあります。不明点や心配なことがあれば、いつでもご相談ください。