アムジェン株式会社主催の、アイモビーグ（エレヌマブ）患者さん目線の片頭痛治療 Up to Date　がありました。アイモビーグは、昨年登場した３つのCGRP関連製剤の一つですが、他の２剤と異なり、CGRP受容体に対する抗体製剤です。注射時の痛みも少なく、のちのち在宅で使用可能となる予定の製剤です。

今回は、日本頭痛診療のスーパーエキスパートが多数集まり、全国の医師へM3配信される私なんかが話してよいのかと恐縮してしまう大きな会でした。とても貴重な会で20分の講演をさせていただきました。座長は、前半がテレビでも着物でおなじみの　富士通クリニック/東京クリニック頭痛外来の五十嵐久佳先生（日本頭痛学会理事）、後半が湘南慶育病院副院長/脳神経センター長　寺山靖夫先生（日本頭痛学会理事　教育関連委員会委員長）、クロージングが恩師　間中信也先生というラインナップでした。

冒頭の講演が、聖マリアンナ医科大学病院内科学（脳神経内科）教授　秋山久尚先生（日本頭痛学会代議員）という設定(*_*)。秋山先生からは、片頭痛の支障度が大きいことと、経済損失についてお話がありました。2005年の京都頭痛宣言にて、片頭痛に関わる日本の経済損失が2880億円と示されました。医療費に関わる直接経費＋仕事支障に関わる間接経費に加え、金銭に代えがたい損失（家族団らんや余暇の支障）が示されました。

湘南鎌倉病院の堀田和子先生からは、「頭痛は愁訴ではなく疾患である」というお話が印象的でした。問診票だけでなく本人の所作や表現から診る、頭痛ダイアリーの赤ペン先生などのアイデアを教えていただきました。

えびな脳神経クリニックの岩田智則先生は、脳卒中の分野でもご高名な先生で、頭痛診療においては、支障度を客観視するHIT6　MIDAS　MSQを大切にして診療していると伺い、当院でも参考にしたいと思いました。

私からは、いつもの頭痛診療５ステップと、アイモビーグの有効性、より多くの頭痛診療医がCGRP製剤を自信もって使えるように、特に脳神経外科キャリアパスで重視すべきであることなどをお話させていただきました。

（会終了時の記念撮影：私をのぞいた右から、五十嵐先生　間中先生　寺山先生　秋山先生　堀田先生　岩田先生）

4月の人事の時期を迎え、当院の代診の先生方の一部変更があります。

●当医局から聖マリアンナ医科大学脳神経外科主任教授に就任された、村田英俊先生より、代診のサポートをいただけることとのなりました。5月から月1金曜日の午前または午後となります。詳細は、代診ページもしくは電話にてご確認ください。主にしびれ外来・脊椎脊髄外科を診ていただきたいと思っておりますが、開頭マイクロ手術全般的に安定した先生ですので、ご相談したいと思います。

●慈恵医大付属病院脳神経外科講師/脊椎脊髄センター長 大橋洋輝先生より、しびれ外来（脊椎脊髄末梢神経）サポートを頂けることとなりました。脳神経外科東横浜病院でも手術をされており、治療相談をさせていただきます。５月から月１回金曜日午前となります。詳細は、代診ページもしくは電話にてご確認ください。

●長く当院で、てんかん・ふるえ外来を担当していただけた、東島威史先生。このたび、横須賀うわまち病院での同領域立ち上げのため異動されました。市大センター病院の機能外科には定期的にサポートにこられるとのことで、脳神経外科領域で今後伸びていく領域の期待のホープです。また機会があればお願いしたいと思います。

●東島先生の枠（市大センター病院連携枠）は、新たに高木良介先生が来てくれることになりました。横浜市の脳神経外科領域において、水のトラブルに注力される先生や施設は限られます。高木先生は、水はけがわるくなる病気（正常圧水頭症＋付随する認知症）と、水漏れが過ぎてしまう病気（低随液圧症候群＝髄液減少症＋付随する頭痛）に関して知恵をお借りしたいと思います。

●第2水曜日午後の大島聡人先生（引き続き火曜日午後）枠は、国立精神・神経医療研究センター(NCNP)でてんかん外科を修練された高山裕太郎先生が来ていただけます。市大ラグビー部の後輩でもあり、私が医局長のときに勧誘して入局してくれた先生で、池谷先生とともにてんかん診療・てんかん難民（適切な評価・治療をうけておらず漫然と古い抗てんかん薬を処方され続けている方々）を助けてもらいます。

●山本教授、佐藤充医局長（脊椎脊髄・頭蓋底内視鏡）、高瀬創先生（しびれ外来＋次世代臨床研究）、山田幸子先生（もの忘れ外来＋頭痛専門医修練中）、郭彰吾先生（脳卒中エキスパート＋保土ヶ谷地区緊急相談）、大島聡人先生（大学院で脳腫瘍研究中＋頭痛専門医修練中）には、引き続きサポートいただけます。

横浜市立大学脳神経外科 准教授の村田英俊先生が、聖マリアンナ医科大学脳神経外科教室 主任教授に就任されました。当教室から他大学脳神経外科主任教授が誕生したのは、教室史上初でしてとても栄誉なことと思います。14人の錚々たる脳神経外科の実力者が犇めく教授戦を制するのはさぞかし大変だったと思います。異動前に壮行会が同門主催で開催されました。コロナ配慮のため飲食なしの静かな雰囲気の中、村田先生のビジョンを拝聴いたしました。

村田先生より拝受したスライドを 提示して紹介いたします。村田先生とは私が市大に入局してからのつきあいで、柔和でありながら動じず、常に余裕のある優しい頼りがいのある先輩です。上スライドに村田先生の執刀された手術件数がありますが、臨床能力はとても高く、手術件数も群を抜いています。幅広いサブスペシャリティーで求められ、安定した丁寧な手術をされます。

上スライドは、聖マリアンナ医科大学の主要施設です。聖マリアンナ医科大学脳神経外科教室と、横浜市立大学脳神経外科教室が協働することで、川崎・横浜・湘南の巨大エリア連携が可能となります。双方の医員にもよい連携ができ、臨床・研究において強力なパワーを発揮するのではないでしょうか。下図の黄色い部分が聖マリアンナ医科大学の中心エリアです。

先代の教授が他界された時期は減ったものの、横浜市立大学脳神経外科は、以前より全国でもトップクラスの入局者数を誇っています。両大学の多数の医局員×豊富な病院選択肢が提供されることになり、サブスペシャリティーの研鑽が活発化され、次世代のオピニオンリーダーが多く誕生することを願っています。

村田英俊新教授と。今後ともご指導いただきたく思います。

日本イーライリリー株式会社主催のエムガルティ（ガルカネズマブ）エキスパートカンファレンスがありました。横浜市の脳神経外科診療における恩師である　たぐち脳神経クリニック院長　田口博基先生座長にて、頭痛診療の師匠である　間中病院名誉院長　間中信也先生より、「頭痛診療のファーストステップ～片頭痛患者さんを我慢の楔から解放できるか～」と題してご講演いただきました。

エムガルティ（ヒト化抗CGRPモノクローナル抗体製剤）が本邦で発売されて来月で1年を迎えます。間中信也先生からのエムガルティ発売後の講演をいただけたのは個人的に初めてで、大変興味深い内容でした。まず、今回のポイントは、エムガルティはパラダイムシフト（常識の転換）をテーマに発売されましたが、それを転じて、片頭痛患者のパラダイスシフト（安楽への移行）のカギとなる製剤であるという点です。私も小児喘息もちでしたので、「この息苦しさがなければみんなよりサッカーもかけっこもうまくできるのに」などと悩ましい幼少期を送った記憶があります。β刺激薬吸入が開発され、そこで苦しくなった時に発作が止まる感動がありました（片頭痛でいえばトリプタン製剤に該当すると思います）。また、息苦しい時は物事に集中できずなおさら運動などでるはずもなく、仕方なしと踏ん張っておりましたが、ステロイド吸入薬が開発され、ほとんど発作がでなくなり、作業効率が高まった記憶があります（片頭痛でいえばまさに今回のエムガルティなどの抗CGRP関連製剤に該当すると思います）。

エムガルティは、使ってみないとわかりませんが、患者さんによっては、ほぼ消失～治癒したのではないかという方も20％いらっしゃいます。そこまででなくとも、発作はあるが市販薬やトリプタンで寝込まなくて済んだという方が多くいます。間中先生の「我慢の楔から解放できるか」は、頭痛があることが当たり前としてあきらめ、活動の下方修正仕方なしとしてしまっている方を解放したいという願いを感じます。そうでない場合は、緊張型頭痛や心因反応、その他の一次性頭痛、見逃されている二次性頭痛があるかどうか再検討が必要です。また従来予防薬や漢方も功を奏する患者さんも多いので、ハイブリッドで生活支障ゼロをめざすことも可能です。

（下写真：会終了時に記念撮影いたしました。田口先生のもっている「改訂2版 ねころんで読める頭痛学 診断と治療: アタマがイタい頭痛診療の悩みをドクター間中がすっきり解決!! 」間中先生の新書です）

私はディスカッション座長を担当いたしました。最近はろくに論文も書いてない一介の地域頭痛治療医にもかかわらずお声かけていただけてありがたく思います。

（ポイント1）CGRP製剤の効果が予測できるか？？高価な薬だけに、CGRPの関与した頭痛（いわゆる片頭痛）かどうかを事前にわかるかどうか。緊張型頭痛～片頭痛までシームレスに多段階にCGRPが関与するというお話もあります。これからの研究課題と思います。

（ポイント２）「見えない頭痛支障の見える化」元祖定量ツールは頭痛ダイアリーです。当院では私がつかみ切れていない頭痛の患者さんには勧めています。ただし、記入や解析は労があることもあります。そこでHIT6という、受診時点での支障度評価ツールがあります。こちらは、当院では初診、抗CGRP製剤導入・フォロー時は必須としておりますが、患者さん側からみても「私の頭痛って、こんなにわるいの？」「よくなってるじゃない」などの簡易なチェッカーになっている印象があります。

（ポイント３）「しゃべる絵本」今後普及していくと思いますが、平易な言葉とシンプルな動画で片頭痛の病態とエムガルティの及ぼす効果が短時間で理解できる内容となっています。当院でも本会事前に数人にみてもらいました。今後、パンフレットに組み込む・頭痛外来HPにリンクをはるなどのシステムができるとより拡散（啓発）されることと思います。

大塚製薬主催、保土ヶ谷区医師会協賛で、「片頭痛診療について考える会」がありました。私は久しぶりに40分の長い講演を担当させていただき、脳神経外科東横浜病院　副院長　郭彰吾先生に座長していただきました。Session2として、横浜エリアで活躍されている脳神経外科・神経内科医の先生を中心に、アジョビ（フレマネズマブ）の活用方法につき議論いただきました。アジョビは昨年本邦で発売された抗CGRP抗体治療薬です。片頭痛の発生メカニズムに関与するCGRPをキャッチして失活する薬です。私からの 講演としては、当院では約30例のアジョビを使用しており、従来発症抑制薬に加えて、あるいは入れ替えて使用し、1か月あたりの頭痛日数・トリプタンなどの薬使用回数・HIT6というQOLスケールの改善が得られています。やや高額な薬ですが、試す価値はあるかと思います。約20％の方はsuper responderといわれる、頭痛がほぼゼロになる著効例がおりますが、使用してみないとわかりません。

また、どういうときに必要かという議論においては、頭痛頻度上昇しており、休職リスクや大きなプロジェクトをかかえている、受験を控えているなどのどうにもならない状況においてはコスパはよいと思います。また、ストレスの多い休めない仕事についている方の片頭痛重積や頻度上昇時にも従来予防薬で不十分な場合に効果的かと思います。処方する側としては、保険から多くの公費を使うお薬だけに、必要十分な量を模索し、軽減しているシーズンはオフにするなどのアイデアが必要であると感じました。一方、片頭痛の患者さんには、いざというときはアジョビがあるということを念頭におき、マネジメントしていただけたらと思います。右から、子安脳神経外科クリニック院長　子安英樹先生、脳神経外科東横浜病院副院長　郭彰吾先生、左から、ポートサイドプレイス中崎クリニック院長　中崎浩道先生、碧水脳神経クリニック院長　増田励先生（頭痛学会評議員）です。頭痛を診療する各医療機関の経営者としての視点から、新しい抗体治療薬の扱い方、初回投与のタイミング・継続・中断、スポット利用、使用できる年齢や挙児希望者との絡みなど、多くの意見をいただきました。特に、高校受験生や大学受験生に関しては、安全性は18歳以上で確認済であるが、15歳から投与可能との大塚側からの回答を得たことで、該当する患者さんは大きな恩恵を得られるのではないでしょうか。ご興味のある患者さんは、是非お気軽にご相談ください。

大塚製薬主催の最新の脳神経外科WEBセミナーがありました。今回は、演者・座長ともに、縁の深い先生方でした。横浜市立市民病院　脳血管内治療科　科長　増尾修先生から、「脳動脈瘤に対する血管内手術」を、国立病院機構　横浜医療センター　脳神経外科　主任部長　宮原宏輔先生から、「最新の脳神経外科治療」と題してご講演いただきました。私と、東戸塚脳神経外科クリニック　院長　中山敏先生と座長を務めさせていただきました。

（中山敏先生は、横須賀線お隣通しの駅前で脳神経外科クリニックをそれぞれで経営しておりますが、以前は高難度手術症例を2人で数多くこなしてきた戦友先輩です。）

増尾先生は、業界の方々は周知のとおり日本の脳血管内治療を牽引するオピニオンリーダーで、当院の近くにいてくれてとても心強いです。脳血管内治療は日進月歩の領域で、技術・Device・Evidenceが気づけば進歩しています。責任の重い立ち位置において、柔和にして融通の利く地域脳卒中のサポートをされており、いつも助けていただいております。以下のスライドのように（増尾先生提供）、脳動脈瘤の部位・形態などにより、多くの技法があります。私は開頭マイクロ手術中心でしたので、血管内のことは不勉強ではありますが、とても根気のいる作業と思います。

宮原宏輔先生は、私の医局の2個上の先輩で、国立病院　横浜医療センターという巨大な脳神経外科チームを長く支えてこられています。業界の方々は周知のとおり脳神経外科学レジェンドの藤津和彦先生と長く診療にあたられ、そのアクティビティを維持～さらに活性化して現在主任部長という要職にあたられています

国立病院横浜医療センター脳神経外科は、地域・市大同門からの信頼も厚い病院で、長期にわたり全国トップレベルの手術症例数を維持しています。脳の病気に対する治療法も多岐にわたり、開頭マイクロ手術＊血管内治療＊内視鏡手術＊外視鏡手術とアプローチ技術の多様化も日進月歩です。それぞれで奥が深く、それぞれを習得した脳神経外科医が共同して治療にあたっていくことで、さらに安定安心の治療となります。以下2枚のスライド（宮原先生提供）は、私個人もいまだに燃えてしまう高難度症例の数々です。主として頭蓋底髄膜腫や聴神経腫瘍は初期症状は軽微なことも多く、眼科や耳鼻科などから紹介されるケースも多いです。宮原先生のような心技体の整った棟梁が、各サブスペシャリティーの脳神経外科医を統括して巨大病院の脳神経外科を牽引していくことがとても大切と感じますし、後輩の教育・育成も大きな課題だと考えます。

ツムラ主催の「頭痛の知識を深める会」がありました。いつも診療や経営でお世話になっている、横浜市立大学脳神経外科　主任教授　山本哲哉教授と、子安脳神経外科クリニック院長　子安英樹先生に運営していただき、日本の漢方治療ｘ頭痛外来ｘ脳神経外科の大家である、らいむらクリニック院長　來村昌紀先生を特別演者としてお迎えし、頭痛に対する漢方治療の講演をいただきました。小生は、地域の一頭痛外来として、当院での頭痛外来のコンセプトや重視している５ステップについてお話させていただきました。

來村先生からは、頭痛診療でガイドラインで推奨されている五大漢方（五苓散　呉茱萸湯　釣藤散　桂枝人参湯　葛根湯）に加え、川芎茶調散　当帰芍薬散　桂枝茯苓丸　六君子湯につき、選択のコツなどについてご指導いただきました。患者の年齢・性別、症候にくわえ、「証」「血気水」を考慮して選択していく必要があります。らいむらクリニックHPから、來村先生お話をYOUTUBEで拝見できるので、勉強できます。薬物乱用頭痛の解除に漢方も一法であることや、妊娠希望女性に安全に使える予防薬として漢方は選択肢になることも有益な情報でした。

私の方から、当院の頭痛外来で重視している５STEPも提示させていただきました。当院フォロー中の患者さんや関心がある患者さんの参考になればと思い、この場を借りてスライド1枚だけ提示いたします。

新規発売された片頭痛予防注射薬エムガルティの勉強会がありました。平素よりお世話になっている横浜市立市民病院神経内科部長　山口滋紀先生座長のもと、日本の頭痛診療を牽引する第一人者　静岡赤十字病院脳神経内科部長　今井昇先生より、「片頭痛発作抑制のパラダイムシフト～片頭痛と頭痛医療連携」と題してご講演をいただきました。若輩ながらオープニングリマークスを担当させていただきました。
エムガルティへの期待について：：：片頭痛発生メカニズムに焦点を当てた予防薬は世界で初です。やや値が張りますが、頻度の多い反復性片頭痛や慢性片頭痛の患者さんで、従来の各種予防薬による抑制に限界がある方に適応があります。当院でも投稿現時点で12人の方に投与しており、5人のフィードバックを得ていますが、月15日以上頭痛に悩まされている患者さんでトリプタンの使用が月０になった方もおり、とても優れた治療薬である実感があります。ご自身に適応があるか、どのような期間で使うのかなど、ご興味がある場合は、是非ご相談ください。

頭痛診療の医療連携について：：：片頭痛患者は、全国で1000万人といわれており、頭痛専門医による頭痛外来のみでは当然対応しきれません。今井先生は、静岡全域において頭痛医療連携の構築に取り組んでおられ、患者と医療者双方にwinwinのシステムの構築に尽力されており、ご努力に感銘を受けました。頭痛専門医の役割としては、以下の診断が最低限必要です・・片頭痛であること　頻度重症度の程度の判定　予防薬と屯用薬の必要十分な判定　睡眠やストレス管理などの生活指導・・エムガルティなどの適応の判断。これらの判定には、見えない頭痛の見える化ツールである頭痛ダイアリーが必要です。患者さんがある程度頭痛対処の技を習得した後は、頭痛を真摯にみる「かかりつけ医」を紹介し、継続的にサポートしていただき、再び対応困難な局面に直面した際に、頭痛専門医で補正していく連携が必要となります。

これからの頭痛診療の在り方を深く考えさせられる会でした。

4月から新年度を迎え、当院の代診の先生方も一部変わりました。横浜市立大学脳神経外科　山本哲哉教授外来は需要も多く、6月より月2回金曜日の午後診療を快諾いただきました。とても熱心に診療にあたっていただいており、私自身の診療も身が引き締まる思いです。

木曜日の午後は、三宅茂太先生が医学博士をとって横浜市立脳卒中神経脊椎センターに異動になりましたため、市大本院脳神経外科　次世代臨床研究センターより、高瀬創先生が月2回代診をしていただけることになりました。高瀬先生は、脊椎脊髄外科専門医　スポーツドクターでもあり、しびれ外来や運動時外傷を中心に当院の診療を強化してくれています。

火曜日の午後は、川崎貴史先生が市大救命から藤沢湘南台病院に異動となり、大学本院脳神経外科大学院の大島聡人先生が月2回代診をしていただけることになりました。大島先生は脳腫瘍の専門性が高く、また英語が堪能ですので、英語による複雑なインフォームドコンセントなどをお願いいたします。

水曜日は、引き続き、市大本院の佐藤先生のしびれ外来、市大センター病院の東島先生のてんかん・ふるえ外来をお願いしています。

どの先生も、丁寧に診療してくれる方ばかりなので、いつでもお気軽にご相談ください。ありがたいことに日暮の外来も含め、とても多くの方々にご利用いただいておりまして、しばしば混雑し、ご迷惑をおかけいたしております。なんとか高い集中力をもって肝を見抜いていきたいと思います。予約制に関しては、医師の指示による検査予約や脳ドックをのぞいて、導入しておりません。予約制は、高齢者やネットが苦手な患者さんの不利益にもなる可能性があり、いまのところ公平性重視で対応していることにご理解いただけますと幸いです。

エムガルティについて：　新規に発売された片頭痛発作予防薬です。月1回クリニックで注射することにより（初回2本）、月の頭痛がおおよそ半減するイメージです。いまのところ当院の頭痛外来では、頭痛ダイアリーで発作状況を確認して、従来の内服予防薬でおおよそ8-9割の方で発作がほぼ消失～半減、あるいは1回の発作重症度の低減がえられています。そのなかでも改善が弱い場合、毎日内服することに抵抗がある　などの場合、エムガルティは選択肢になりえると考えます。但し薬価が高く、保険適応ですが、1本45000円の保険自己負担分は13500円です。額に見合った効果が得られるかどうか、慎重にフォローしていく必要があります。関心がある場合は、日暮の外来で相談してください。

GE社製超音波装置：　脳卒中の診療にはとても大事な頸部エコー検査。GE製の最新機種を導入しました。当院は、脳卒中治療に特化した多くの病院と連携しております。頸部エコーは、動脈硬化や脳ドック的な検査のほか、頸動脈狭窄の手術適応の判断　ステント留置後のフォローアップには欠かせません。

コロナワクチン接種可能かの問い合わせ：　外来や電話で、非常にたくさんの問い合わせをいただいております。今のところエビデンスはないので、現在当院で処方している薬は継続して接種してください。接種当日は、医師会の持ち回りで主に開業医が接種前問診をしますので（私も当番があります）、その際に直近の状況をうかがってみてください。