保土ヶ谷区の脳血管内治療

保土ヶ谷区医師会地域連携講演会がありました。今年の第一回・第二回では、保土ヶ谷区にある2つの総合病院、横浜市民病院と聖隷横浜病院から、それぞれの脳卒中診療における脳血管内治療について講演があり、座長を務めさせていただきました。

2月には、聖隷横浜病院脳血管センター長 鈴木先生から、心原性脳塞栓に対する緊急血栓回収に関してお話を伺いました。6月には、横浜市民病院脳血管内治療科 増尾先生より、脳動脈瘤に対するコイル塞栓術・ステントについてお話をいただきました。

両施設ともに、2人の血管内治療専門医(カテーテル治療専門医)を配しており、横浜市中心部の脳卒中QQを担っています。現在、脳卒中の治療は、80%はカテーテルで完結できるようになっており、開頭術よりも低侵襲な同治療に対する需要はますます高まっています。近隣の区にも施設はありますが、24時間体制で2人以上の脳血管内治療専門医がいる施設は限られており、保土ヶ谷区のみならず横浜市の広い範囲で両施設への期待は高いと思います。

当院では、頭痛・めまい・脳ドックで多くのMRIを日々施行しており、一定の確率で脳外科的治療の必要な疾患が見つかりますので、両施設のさらなる発展拡充に期待します。

頭痛/不眠と産業医

先週末、都内で産業医の勉強会がありました。日々クリニックの診療時間外に、産業医のお仕事もさせていただいております。産業医は、様々な事業に携わる労働者の健康管理を行います。頭痛・不眠・精神疾患・生活習慣病の予防・治療において、ストレス管理はとても重要です。

当院には、頭痛やめまいなどを主訴に来院される方々が多くいらっしゃいます。原因として、日々の生活スタイルの中にエラーがあることが多く、環境調整や生活指導をしなければなかなか改善しないケースがあります。生活の中でも、仕事環境はとても影響力が大きく、クリニックでも職場へ診断書や指示を出すこともしばしばあります。

過重労働や慢性的な人間関係ストレス、過剰ノルマやプレッシャーなどは、頭痛・めまい・不眠・注意障害(仕事でのケアレスミス)さらには、体の痛み・疲れがとれない、究極的には「もうだめだ」という破局思考の原因となります。月1回だった片頭痛が毎日のように起こる、朝起きるとすでに頭痛がひどく動けないなどの頭痛増悪時、普段経験しないようなめまい・ふらつきがあるなど。もちろん脳卒中などは落とせない原因です。ただよく伺うと、「実は寝つきが悪い」「夜中に何度も目が覚める」という睡眠障害を抱えていることがしばしばあります。頭痛・めまい・集中困難・だるさなどの不定愁訴は、睡眠がしっかり取れれば改善が期待できます。つまり、日中の枝葉の症状は、「まずしっかりした睡眠の確保」をクリアしたうえで対応することが合理的です。睡眠負債という言葉がありますが、毎日の疲労はその日のうちに解消できる生活スタイルを確保することが、長く安定した仕事をするうえで大切です。

若年性アルツハイマー病

アルツハイマー型認知症は、老年期に多くみられる病態ですが、65歳未満に発症する若年性アルツハイマー病JADがあります。JADは遺伝性が強く、老年期よりも進行が速いことが特徴です。JADの苦悩を描いた2014年の映画に、『アリスのままで』(Still Alice)があります。主演のジュリアン・ムーアは第87回アカデミー賞で主演女優賞を受賞しました。50才の仕事バリバリの時期に、単語がでなくなる→スケジュール管理ができなくなる→よく知る場所で迷うなどが徐々に現れてきます。時間と空間の軸が失われるため、それをベースに自我を保っている人間にとっては致命的です。やがて、着替えトイレ・入浴ができなくなる→会話ができなくなる→手足が動かなくなる、、と次々と進みます。

Alois Alzheimerが、急速に進行する嫉妬妄想と記憶障害の51歳女性を約100年前に初めて報告しました。今までのところ明らかとなっている家族性のアルツハイマーの原因遺伝子として、APP、PSEN1、PSEN2があります。これらは常染色体優性遺伝(子は50%の確率で引き継ぐ)であることも脅威であり、家系内で多発します。いずれもアミロイドという蛋白質が過剰につくられるような仕組みになってしまいます。当院でもJADの診断例があります。新オレンジプランを鑑み、大学などの認知症疾患医療センターと連携しながらフォローしています。

家族歴が明らかでない場合、一般的に40-65歳のもの忘れや段取りミスなどは、脳卒中・てんかん・うつ病・単なる疲れ・気にしすぎ(心気的)・薬の副作用、が多いです。しかし、JADの可能性は常に念頭に置く必要があります。

認知症のお薬あれこれ

先週末、認知症の勉強会が東京でありました。認知症根本治療薬開発のお話が興味深かったです。現在使われているお薬は、対症療法薬(アリセプトやメマリーなど)のみで、アルツハイマー病理を消滅させる根本治療薬は開発されておりません。団塊の世代が後期高齢者となる2025年までの間に「なんとか!」と日本の基礎研究者は頑張っているようです。しかし世界的には、大手製薬メーカーがその開発から手を引くなど、見通しは明るくありません。

そもそも、アミロイド蓄積→タウ蛋白凝集のメカニズムが明らかになっていません。また、PETでアミロイドが脳に溜まっていても、アルツハイマーを発症しているとは限りません。有効かつ安全な根本治療薬の開発は、これらのメカニズムの解明と併せて進展するのかもしれません。

現状は、患者さんの訴えや家族から聴取される変化をよく吟味し、神経学的所見や各種心理スケールを組み合わせるといった、丁寧な診察が正確な評価の近道といえます。てんかんや、うつ病、そのほかひそかに合併している病態や、悪さしているお薬を飲んでいないかを、常に疑いながら診療することが大切であると思います。そうすれば、現在使える各種治療薬でも、うまく調整してよい状況へ向かうことができます。また、薬はあくまでも治療の一部であり、環境調整・介護保険サービス・運動習慣・介護者教育などと併せて行わなければなりません。認知症=ADL(日常生活動作)障害ですので、ADLの維持自体が治療でもあり目標でもあります。

東大脳外グループと連携会

東京大学脳神経外科、同世代仲良しグループの情報交換会がありました。当院の患者さんでも、難易度の高い手術症例や、東京方面の患者さんをご紹介させていただいております。私以外、皆さん東大理Ⅲ卒で、東大脳外グループの要職につかれているスーパーマン達です。私の勤務医時代の専門分野と同じで、脳卒中や良性脳腫瘍の顕微鏡手術を専門としており、学会などでは話せないざっくばらんな情報交換をいつもしています。

中央の大宅宗一先生は、埼玉医大総合医療センター(川越)准教授で、頭蓋咽頭腫や頭蓋底腫瘍の専門家です。オハイオ州クリーブランドクリニックの脳神経外科臨床フェローという偉業の後、現職に就かれています。

右下の原貴行先生は、虎の門病院脳神経外科部長で、モヤモヤ病など血管外科の専門家です。子供のモヤモヤ病は手術や術後管理が大変難しいのでいつもご紹介させていただいております。福島孝徳先生のフロリダ解剖実習以来の仲良しです。

左後ろの木村俊運先生は、広尾の赤十字社医療センター脳神経外科副部長で、三叉神経痛・顔面けいれん・舌咽神経痛に対するジャネッタ手術を専門としています。学生時代、横浜市大と東大のスキー部は合同合宿などしており、それからの長い付き合いです。専門医試験を控えている丹羽先生と一緒に来ていただきました。

「髄膜腫の起源は、くも膜か硬膜か?」「くも膜でしょ」「でも術中くも膜から剥がれて硬膜についてる・・」などの普段気にも留めないような一歩深い話などもでました。とにかく発言が前向きで明るく、難事にも積極的に取り組む姿勢をいつも感じます。こうでなければ、高難度・高プレッシャーの中での高いパフォーマンスはできないのかもしれません。

横浜市立市民病院 脳卒中チーム

横浜市立市民病院神経内科の山口滋紀先生(写真右前)主催の第5回神経疾患セミナーがありました。天王町いきいき杉山クリニック院長の杉山先生と、ディスカッションコメンテーターとして参会しました。

今回は、増尾修先生(写真左前)が1月より市民病院で立ち上げられた血管内治療に関するご講演がありました。増尾先生は脳神経外科・卒中関連学会でも講演やハンズオンなど担当される一人者です。昨今、脳卒中外科はメスによる手術から、カテーテル治療が主体となりつつあります。巨大動脈瘤や内頚動脈背側動脈瘤などの、従来は高還流バイパスという大がかりな手術をしなければ治らなかった病気が、flow diverter (パイプライン)などの登場により、カテーテル治療で改善が期待できるようになり、患者さんには大きな福音です。このflow diverterを扱える施設(医師)は全国でも限られており、増尾先生はそのおひとりです。気さくで温厚なお人柄で、市民病院脳卒中チームのさらなる飛躍が期待されます。

山口先生は、以前2年ほど国立病院横浜医療センターで一緒に働いたことがある大先輩です。山口先生率いる神経内科グループは巨大で、当院の診療でも大きな助けとなっています。また一緒に仕事ができてうれしく思います。先生方と連携しながら、引き続き良質な地域医療を目指したいと思います。

バイパス手術(浅側頭動脈中大脳動脈吻合術)

バイパス手術のため南共済病院へ行ってきました。

南共済病院は、慢性脳虚血やもやもや病に対するバイパス手術症例が比較的多い施設です。H29年度は、このメンバーで行うことが多かったです。真ん中の三宅 茂太先生は、2年在籍しておりましたが、来月から横浜市立大学脳神経外科で大学院生になるので、今日がとりあえず最後のバイパスとなりました。迅速で正確な手術をされるので、将来が楽しみです。

この施設は、血管障害や腫瘍などの開頭術も多く、年間200-250例の手術を行っています。写真左の飯田 悠先生のマイクロ手術上達はめざましく、バイパスにおいて私が手を貸すことも少なくなっています。8月の脳神経外科専門医試験にむけ勉強中です。

横浜市立大学脳神経外科グループは、大学病院では脳腫瘍・脊髄・血管内治療・てんかん外科・機能外科に力を入れ、関連施設では脳卒中や外傷などの急性期疾患・一般的な顕微鏡手術が豊富です。当院外来にも、大学脳神経外科教員が代診で来ていただいております。これからも切磋琢磨していきたいです。

保土ヶ谷区多職種連携全体会2018/3

保土ヶ谷区の多職種連携全大会がありました。医師会・区役所・地域包括支援センターが中心となって定期的に開かれます。今回は、高齢者と自動車運転について保土ヶ谷警察署からの連絡とともに、「認知症と運転」についてお話しさせていただきました。また、初期集中支援チームについて、東川島診療所から報告があり、その後グループワークが行われました。

認知症の初期には、自動車運転に際しどのような危険な要素があるか報告しました。「注意力の低下」は多くの脳疾患でみられ、認知症でも初期から出現するため、運転に支障を来たします。「情緒不安定」もしばしば認められ、順調に運転できてもとっさの環境変化で動揺し、危険行為につながる場合があります。「目的地の失念と迷子」「空間失認や空間の歪み」も運転精度を低下させます。

認知症と診断された場合や、治療を開始された場合は、医師・ケア・家族など関わる人々から、「自主返納」へ導いてあげることが重要です。これには、当人の性格やその時点での運転の必要性や想いに配慮し、家族構成や住まいの立地なども勘案しながら、「返納後の対応策」とともに導くことが必要でしょう。MCIや初期アルツハイマー、レビー小体型認知症の場合は、納得が得られる場合もありますので、焦らずにしっかり説明を繰り返していくことが大切です。

頭痛フォーラム2018

年1回開催されるエーザイ主催の勉強会がありました。日々外来診療をしておりますと、先端研究/エビデンスのまとまった情報収集できる機会がなかなかありませんので、とても助かります。

「頭痛とてんかん」「頭痛と認知症」「二次性頭痛」を中心に、講演がありました。

「頭痛とてんかん」前兆のある片頭痛にみられる閃輝暗点などの前兆では、大脳皮質拡延性抑制CSDという異常電位がみられます。てんかんでみられる神経細胞やグリア細胞の異常興奮性irritabilityとの相違が以前より議論されております。現段階では、まだ関係性はあるかもしれないという仮説レベルとのことです。一部の抗てんかん薬は片頭痛予防に有効であり、今後の展開に注目です。

「頭痛と認知症」慢性頭痛があると認知症になりやすいかというお話です。45歳未満女性の前兆のある片頭痛患者で、ピル・喫煙があると、脳卒中の頻度が増すという報告は有名です(Lancet Neurol 2012)。2015年のHUNT studyの報告では、慢性頭痛があると血管性認知症はやや増える傾向があるようですが、アルツハイマーやレビーその他の認知症との因果関係はないようです。血管性認知症は、動脈硬化による脳出血や脳梗塞が蓄積されて認知機能が障害されるものです。これらの観点からすると、慢性頭痛(特に片頭痛)は、脳血管障害の原因になる可能性が多少なりともありそうです。前兆のある片頭痛→うつ病→脳卒中を30-50歳のうちに次々に引き起こすCADASILという遺伝性疾患がありますので、慢性頭痛と血管障害の遺伝的なつながりは何かしらあるのではないかと思いました。

「二次性頭痛」脳卒中や蓄膿症など、頭痛の原因があるものを二次性頭痛といいます。蓄膿症や解離性動脈瘤などは、MRIで比較的診断が容易です。しかし、MRIがあっても疑ってよく見ないとわからない疾患があり、注意が必要です。可逆性脳血管攣縮症候群RCVS、脳静脈洞血栓症CVTは、毎度ちょっと診断が難しい疾患として話にあがります。また、頭痛持ちでない高齢者の、閃輝暗点や頭痛の原因として、アミロイド血管症CAAも話にあがりました。

新都市脳神経外科病院との連携会

横浜新都市脳外 森本院長 千葉事務長と、恒例の情報交換会がありました。

当院は、神奈川東京の幅広い病院脳神経外科と連携をしています。その中で新都市脳神経外科は、私の中で横浜北の要という感じで、難易度の高い脳血管障害など相談させていただいております。新都市は、脳血管障害の手術と血管内治療両面において、厳しい教育指導体制を敷いており、多くの脳神経外科医を輩出するとともに、高い治療実績をあげています。改めて、森本先生に修練を求める若手脳外科医が多いことに驚きました。

森本先生とは、スキャプラという事業でも連携しています。スキャプラScapulaは、新都市脳神経外科病院の隣にあるスタジオで、頭痛などの慢性頭部不定愁訴でなかなか改善せず困っているかたに対し、カイロとヨガを合わせた施術をしていただいております。脳神経外科病院で脳神経関連疾患のリハビリ経験を積んだスタッフが対応し、医学監修をしながら患者さん個別にあわせた施術・指導をしてくれます。当院にも出張カウンターを出していただいております(毎週火曜日午後)。

頼れる兄貴という感じで、いつも元気をいただいております。