Migraine WEB Forumーアジョビ

大塚製薬主催 Migraine WEB Forumがありました。川崎市・横浜市(青葉区・緑区・都筑区)中心の先生方が集まり、情報交換をしました。

前半は、神奈川北部の頭痛名手が集まる中、僭越ながら40分の特別講演を担当させていただきました。「フレマネズマブをどのように使うべきか」という発表の前半は、です。一般的な、片頭痛の原因・疫学・生活支障度への影響・労働生産性低下への影響をお話しました。

(下スライド)簡単に申し上げると、いわゆる頭痛もちとして市販薬で恒常性を維持していたところ、各種増悪因子により、慢性化に至ります。この段階では、日常生活を普通に送ることが難しくなり、休職退職・休学⇒通信性・休日のイベント(ex ディズニーランド)が億劫になります。

後半は、

をお示しいたしました。

(下スライド)当院に頭痛で受診され、片頭痛の診断がついたかたはおおよそ8000人いらっしゃいます。従来予防薬で落ち着いている方も多くいらっしゃいますが、状態が悪化している場合、それが慢性片頭痛や高頻度反復性片頭痛であった場合、アジョビはじめCGRP薬が適応となります。

会のディスカッションパートでは、3人の頭痛治療家から、各医院紹介からはじまりました。北薗先生は、川崎市立川崎病院での、完全予約制の頭痛外来についてご紹介がありました。北薗先生ほか、先日別会であった布施先生など頭痛専門医3人体制という強靭な頭痛診療体制と感じました。宮前平脳神経外科クリニックの上野龍先生からは、開業1年にして1100人の片頭痛患者および36名のCGRP処方という勢いのある立ち上げを伺いました。さいた脳神経・糖尿病クリニックの板谷先生からは、最近はじめた片頭痛へのとりくみや抗CGRP製剤の使用経験についてお話がありました。

ディスカッションテーマ①「抗CGRP製剤はいつまでつづけるべきか」:1-1.5年継続できれば オフ前に予防薬でリバウンドをカバーする などありました。私見ではEMやsuper responderは、より早期に離脱可能と思うこともありますが、地固め期間を設けて最低6か月推奨というところでしょうか。中断事由で多い経済的問題に関しては、CGRP薬の恩恵があれば経済的に余裕が生まれることが多いため、不要であったか短慮であったか悩むところです。

ディスカッションテーマ②「インフォームドコンセントのコツ」:苦しむ患者の理解を家族に促す 余暇の障害の改善 日割計算で400円の支出にとどまる などありました。

最後に、記念撮影。左より、北薗先生 ひぐらし 板谷先生 上野先生 平元先生 平井先生 原先生(^^♪

平井先生は、小生の弟、憲道(慈恵医大小児科)同期であることを今回知りました(は行で隣同士)。来年5月に弟が武蔵小杉で開業する後も、日暮兄弟ともども本会の先生方にはお世話になりたいと思います(__)。※Duo Band 憲雅 (B, Pf)

興和㈱社内研修-アリドネ

キャベジンコーワなどで有名な興和㈱社内研修会がありました。認知症に関して社員さんに対して教育講演をいたしました。認知症の疫学・病理・中核症状・BPSDなどにおいてお話し、薬のみならず家族教育の重要性についても言及しました。

(下スライド)特に軽度認知障害MCI~初期にみられる現象です。いつものお父さんの日課などにミスがみられるため、家族や配偶者がダメ出しすることがよくあります。本人は、分からないこともある一方でプライドもあるため、様々な対応をします。

(下スライド)認知症ケアの理念としては、パーソンセンタードケアであり、ケアする家族は、’とてもいいひと’にならないと居宅ケアは難しくなっていきます。患者本人のできることに関し、家族の期待と、本人の実行機能障害(本人は自分はいつも通りできていると感じている)の間に齟齬が生まれ、もめごとが生まれるカラクリです。本人のダメ出しではなく、できること探しをすることが本人の自信が高まり、認知症増悪の予防になります。

興和は、アリドネというパッチ剤を上市しました。貼付剤の壁のみこえたら、従来の内服アリセプト(ドネペジル)よりも効果的かつ副作用は少ないようです。来年4月ころから14日処方が解除されます。根本治療薬のレケンビ(レカネマブ)が上市されますが、副作用の重さやコスパなど課題があります。マクロ経済でも問題となっている社会保障給付費の膨大が懸念されますが、基本は、予防薬+環境調整(運動・趣味・よいケア環境など)が重要なことにはかわりはありません。

会終了後、所長さんと担当営業さんと楽しく情報交換会をいいたしました(^^♪

発作間欠期・在宅自己注射-エムガルティ

日本イーライリリー株式会社主催 Migraine Web Conference in Kanagawaがありました。「頭痛」のみならず「脳卒中」でも県内共働している えびな脳神経クリニック院長 岩田智則先生にご講演、座長は当院おとなりの東戸塚脳神経外科クリニック院長 中山敏先生でした。日暮はdiscussion担当させていただき、Discussuntとして、片倉町あかり脳神経内科・内科クリニック院長 金塚陽一先生と、川崎の宮前平脳神経外科クリニック院長 上野龍先生を招聘しました。

いつも岩田先生の講演は明解で、スライドがきれいで大変勉強になります。スライドを拝受いたしましたので、一緒に供覧したいと思います。 (上スライド)片頭痛発作のある日とない日の狭間が、「片頭痛発作間欠期」となります。発作がないからよいかというと、生活支障があることが明らかとなっております。(上スライド)患者さんにおいて、片頭痛発作時の多様な自律神経失調は よく知られております。しかし、頭痛がないときでも、間欠期支障があります。上スライド右上にまとめられた内容がそれにあたります。

(上スライド)特に、集中力低下・易疲労・抑うつなども、片頭痛コントロール不良に基づくものであることが示されています。

(上スライド)片頭痛の患者さんにはすでに有名になっている抗CGRP関連抗体薬(今回はエムガルティ:ガルカネズマブ)は、創薬基盤推進研究事業においても、貢献度・患者満足度ともに8-9割のすぐれた薬であることがわかります。エムガルティは、発作抑制のみならず発作間欠期においても力を発揮するものであり、すでに使用している当院の患者さんはじめ、恩恵を享受している患者さんは増えていると思います。

Discussionでは、「在宅自己注射を推進するために」および「片頭痛診療のチーム医療」について、金塚先生・上野先生よりご意見を賜りました。金塚先生からは、しゃべる絵本をもとにエムガルティの開始を安心して導入し、一般の薬と同様に自宅でも注射管理できるものであることを情報提供しているとのことです。上野先生からは、HIT6やダイアリーを供覧して状況を確認し、看護師と一緒に注射することで在宅自己注射を受容する説明を工夫しているとのことです。医師のみでは十分説明することは不可能であり、看護師・事務さんなどの力を借りながら、片頭痛診療を効率的に行うことが大切です。

注射という侵害刺激を自らの身におこなう経験をした人は少ないと思います。この壁は、絶対無理な方もいますし、やってみたら「こっちのほうが楽」という方もいます。在宅自己注射の話は、CGRP製剤が必要となった片頭痛患者さんのみの議論であり、大半の片頭痛の方は直面する状況ではないかと思いますのでご安心いただくとともに、希望時は最大限サポートいたします。

左より、上野先生 金塚先生 岩田先生 中山先生 ひぐらし

エムガルティ-在宅自己注のポイント

Emgality Tean Care Conferenceがありました。診療の合間の昼セッションでしたが、楽しく勉強できました。講師は、富士通クリニックの五十嵐久佳先生と榮角愛看護師でした。

病院に相談にくる片頭痛患者さんの多くは、高頻度反復性片頭痛~慢性片頭痛という生活支障度の高い方が多くいらっしゃいます。従来予防薬で功を奏する場合も多くいらっしゃいますが、抗CGRP関連薬CGRPmAbsが必要になるケースも増えてきています。頭痛外来やCGRPmAbsも少しずつ普及してきており、当院でも連日注射をうつ診療が10%を超えてきています。また注射予防薬(CGRPAmAbsも含め)3か月単位で効果判定をすることが基本です。そこで、在宅自己注射で3本もちかえりができる方は移行することで、多くのメリットがあります。追加施注のタイミングを自己設定できる 所属保険者により付加給付で安く購入することができる 来院頻度を低減できるなどがあります。

一方で、自己注射に抵抗を感じる人も多いかと思います。しかし、学習と実行により、比較的簡単に学習できると学びました。自分で打つ場合は、皮下脂肪の多い腹部や大腿上面が適していると思います。希望者は、下のスライドのQRからの説明をみて(PCで拡大して携帯で読み込めます)、看護師と一緒にまずは院内で練習していくことで、すぐに学習できるものと考えます。エムガルティの自己注射デバイスは上のスライドのように簡便で特別なテクニックも必要ありません。

3回目までは当院で医療者が注射することが基本で、患者さん毎に継続が有効であると判断した場合、自己注射も選択となりますので、お気軽にご相談ください。

完全WEB講演にてscreen shotで記念撮影(五十嵐先生、いつもご指導あありがとうございます(^^♪)

アジョビ-update(大島先生よりご寄稿)

当院で非常勤外来を担当させていただいております、大島聡人です。この度、大塚製薬株式会社様のアジョビ スペシャリストフォーラムにて講演の機会をいただきましたので、その内容を寄稿させていただきます。
The 2nd AJOVY Specialist Forum in Kanagawa

本会は、CGRP関連製剤のアジョビに関する頭痛診療に焦点を当て、講演とディスカッションを通じた深い学びの場となっています。講演会は、座長の鈴木康輔先生のご進行のもと、北里大学神経内科学准教授の北村英二先生と私の2つの講演で構成されました。北村先生のご講演では片頭痛の診断から基礎的な背景、治療、病診連携に至るまでの包括的なレビューをいただきました。頭痛診療のエキスパートの先生ですので、頭痛診療を大局的に俯瞰されていて、治療の手札も広く、30分間という時間以上に密度の濃い内容で大変勉強になりました。

私の講演では、主に当院の頭痛外来のデータを解析して得られた知見を発表しました(データは全て完全匿名化されています)。まず、頭痛の症状で来院し、椎骨動脈解離VADが発見された約100名の患者さんの頭痛の特徴や、その後の予後を推定する重要な因子についての報告を行いました(現在論文作成中)。

また、アジョビを始めとするCGRP関連製剤の使用経験に関する当院のデータも共有しました。200例のCGRP関連製剤3製剤間での頭痛による生活支障度の減少効果の比較検討から、いずれの製剤も高い効果が確認されました。特に、アジョビは、少なくとも6回の投与までHIT-6 score(頭痛の重症度を示す指標)が継続的に低下傾向を示し、平均で-12.3も低下することが確認されました。

ディスカッションでは、アジョビの即効性や、治療の継続・終了のタイミング、副作用の少なさなどについてより実践的な議論を交わすことができました。

このような深い見識を持つ先生方との学びの場を持つことができたのは、私にとって大変貴重であり、これを今後の診療に生かしていきたいと考えています。また、解析したデータをまとまった形で発表できたことは、今後の診療と研究活動の励みとなりました。今後、頭痛診療の進展に貢献できればと思っております。

大島聡人

片頭痛:漢方と抗CGRP抗体関連薬(大島先生よりご寄稿)

当院で非常勤外来を担当させていただいております、大島聡人です。この度、第31回日本脳神経外科漢方医学会学術集会に参加・発表をしてきましたのでご報告申し上げます。

本学会は、脳神経外科領域での漢方療法に関する研究に特化した学会であり、学術集会は年1回開催されています。私は今回で参加3回目、発表2回目でした。漢方療法に興味を持ったきっかけは、医師5年目ごろに西洋薬ではどうしても症状がすっきりと良くならない患者さんに漢方薬を試したところ、次の外来で驚くほど良くなったというケースを何例か経験したことです。その後、漢方医学を学ぶために勉強会やセミナーに参加して、そこで得た知識を実践して、実際に救われる患者さんを多く経験してきました。私が専門とするがん(悪性脳腫瘍)の診療においても、漢方薬は大活躍しています。漢方薬は、複数の生薬の絶妙な組み合わせによって、多面的な効能を発揮するのが持ち味です。したがって、西洋医学的には「不定愁訴」として扱われてしまうような一元的な解釈ができない症状に対しても、漢方療法では対応可能なケースがあることが魅力です。このように、西洋医学と漢方(東洋)医学は対立するものでは決してなく、むしろ相互補完的な側面があると理解しています。本邦では、漢方療法が保険診療で認められていますので、これを有効に活用しない手はありません。

私が今回発表した内容も上述のような観点に基づき、片頭痛診療においてパラダイムシフトを起こしているといっても過言ではないCGRP製剤(西洋薬)と、これに漢方薬を併用した場合の効能や実態について当院のデータをまとめたものになります。結論として、CGRP製剤と漢方薬は安全に併用可能であること、また気候変化やめまいに影響を受ける方には五苓散の併用が、薬物乱用頭痛に対しては呉茱萸湯の併用が奏功する場合が多いことを見出しました。

本学会は今後、名称を「脳神経漢方医学会」に改称し、外科にとどまらず内科も含めたより広い脳神経領域の学会となることを目指しているそうです。漢方医学は大変優れた治療法であるのは経験上間違いないと思っていますが、これが世界中に広がるためには科学的に質の高いエビデンスを蓄積していくことが必須と考えます。これこそが今の日本の漢方・東洋医学界に求められていることであり、私もごくごく微力ながら貢献できればと思っているところであります。

大会長(横浜市大脳外同門) 林明宗先生と

AJOVY発売2周年記念講演会

大塚製薬主催、AJOVY発売2周年記念講演会がありました。今回は、日本頭痛学会会長の所属する、大阪の富永病院から頭痛センター副センター長の團野大介先生をお招きし、日本頭痛学会理事の諸先生方(日暮以外)で構成され、久しぶりの現地+WEBのimpressiveな会でした。WEB参加が多い昨今、大阪より遠路来ていただけた團野先生に感銘を受けました。日暮は、クリニックベースでの頭痛診療およびCGRP使用状況につき、統計解析データなど報告いたしました。

團野先生の講演では、アジョビをはじめ最新の頭痛診療のエビデンスをお示しいただき、アップデートいたしました。小児・思春期から治療介入した方が生涯の障害が低減する可能性 70%の片頭痛の方々が頭痛外来に相談されていないためさらなる啓発必要 CGRP薬で改善がえられても地固め療法が必要 CGRP薬は薬物乱用合併例において有効 などご教示いただきました。

・片頭痛の状態が悪い患者さんでは、中脳水道灰白質に鉄沈着しているケースが多いです。團野先生から拝借したスライド(以下)では、鉄沈着と片頭痛の持続時間および発作頻度と相関するエビデンスが示されました。

・CGRP薬で大うつ病患者において45.5%、全般性不安障害の患者さんで45.8%で、それぞれうつ・不安が改善する報告が示されました。CGRP薬って、すごいくすりですね(‘ω’)ノ

・発作間欠期のwell beingを目指すことも重要であり、発作がないときでも不定愁訴があったり、brain fogがあったりしますが、CGRP薬はそれらも一掃するパワーがあり、このことは日暮も実臨床で患者さんからよく教えられます。團野先生からいただいたスライドでは、頭痛ありとなしの狭間の10日間の支障が見逃せない支障度となります。

目に見えない頭痛、奥が深く勉学の楽しみもあり、患者さんとの喜びの共感もあり、さらなる深堀が楽しみでもあります。

お役割の先生方と。
右より、團野先生 永田先生 秋山先生 ひぐらし 五十嵐先生

情報交換会の最後に残った横浜市の熱い頭痛治療家と。

右より、
・片倉町あかり脳神経内科・内科クリニック 金塚陽一先生
・横浜市立市民病院 脳神経内科部長 山口滋紀先生
・聖マリアンナ医科大学 脳神経内科教授 秋山久尚先生
・横浜青葉脳神経外科クリニック 古市晋先生
・いえまさ脳神経外科クリニック 張家正先生
・いとう横浜クリニック 伊藤健次郎先生
・ひぐらし
・国立横浜病院横浜医療センター 脳神経内科部長 上木英人先生

ヨガ-well being-自律神経/頭痛メンテ法

先週末、グランフェニックス奥志賀にて、人気ヨガインストラクターのエドワーズ壽里先生(株式会社IGNITE代表)と、横浜新都市脳神経外科病院院長 森本将史先生による、リトリート『Discover your well-being』がありました。

脳神経領域の症状はよく「ず・め・し」と言われ、それぞれ「頭痛 めまい しびれ」の頭文字です。手術や投薬治療が必要なものもは確かにありますが、自律神経失調による不定愁訴が多く含まれています。片頭痛も遺伝的素因に加え自律神経レジリエンスが弱くなると頻度重症度が高まります。

今回のリトリートでは、薬を使わない身体づくりをメインテーマに、ヨガ・トレッキング・瞑想、森本先生による自律神経メンテ法の指導『医学的⾒地からみる⼤⾃然でのアクティビティや滞在が脳に与える好影響』がありました。現代社会は、スマホ・PC画面暴露時間が長く、自然は疎遠となり、自律神経メンテに不十分です。うまく、これらを取り入れて病気にならない・悪くしない・薬を安易に使わないなどの警鐘を感じました。

参加者には、トライアスロン・フルマラソン・ラガーマン・砂漠ラン(これは主に森本先生)など、タフな方々が集まっていました。日暮は、日々筋トレや水泳などしておりましたが、圧倒的に体力持続力やメンタル静穏維持力に差を感じました。とにかくにこにこしながら腰・肩の姿勢がくずれない。そのままAM4時のイングランド戦をみて、翌日も元気にヨガをする。(※注 彼らは特別な訓練をされており、一般的には睡眠サイクルは重要です)

今回、ヨガ初心者日暮が覚えたことは、深くゆっくりと呼吸する 心をおちつかせて一本足で立つ 体幹を強める 感謝する 瞑想する 毎日続ける などです。当院は慢性頭痛・認知症本人とご家族など多く来院されますので、自律神経のメンテ指導 PC作業の姿勢や歩容の指導 生活スタイル上での改善指導に活かしたいと思います。

 

第一三共㈱研修会-エムガルティ/レイボー

第一三共株式会社、横浜支社スタッフに対して、頭痛診療の研修会-エムガルティ/レイボーの講演「片頭痛がおこることが当たり前ではない日常を実現するために」およびQ&Aを行いました。どうしたら効果的な治療に頭痛患者さんをつなぐか的な問が多かったですが、私見では、片頭痛の啓発はすでにCGRPパラダイムシフトから加速されていると思われ、焦らずともゆっくり確実に均てん化されるものと思います。

同会の前に、イーライリリー株式会社より、イタリアからの新情報として、CGRPのhead to head試験について説明を受けました。薬物乱用頭痛MOHがある場合は、エムガルティが優れているということ。また、イタリアでは、アイモビーグは2本打ちが基本で、抜群の低減効果がでているなど拝見しました。研修後、ほっこりと第一三共の所長さん・担当者さんと情報交換しました(^^♪

横浜内科学会-神経研究会 納涼会/ACVS急性脳血管症候群

横浜内科学会-神経研究会 納涼会が、8月7日にありました。3年ぶりの納涼会です。本会は、年5回もちまわりで当番幹事をして、10月に第89回を迎える長寿の研究会です。次回は、長谷川泰弘先生(新百合ヶ丘総合病院 脳卒中センター長)より、神奈川県内科医学会-ACVS委員会(本会も共働)が啓発している「かかりつけ医向け 最新の脳卒中の早期発見法 急性脳血管症候群ACVS」についてご講演いただく予定です。

参加メンバー 左より、
川又純先生 かわまた内科・脳神経内科(神奈川区大口)1年前開業
山田人志先生 横浜内科・神経内科クリニック(南区弘明寺)横浜でパーキンソン病を一番診みている先生
丹羽義和先生 にわメディカルクリニック(神奈川区西寺尾)神奈川区のボス
田口博基先生 たぐち脳神経クリニック(港南区医師会理事 横浜内科学会副会長 神経研究会代表幹事)日暮の恩師
長谷川修先生 横浜市立大学(横浜内科学会副会長・大学区)医学部授業で教わった神経内科の先生
渡辺雄幸先生 渡辺医院(鶴見区)神奈川県医師会 常任理事
金塚陽一先生 片倉町あかり脳神経内科・内科クリニック(市民病院部長を経て3か月前片倉町に開業)
日暮

最後に、急性脳血管症候群ACVSについて:まず、原因はなんであれ、以下のような症状が突然あったら、クリニックや病院に速やかに受診しましょう。

今までは、一過性脳虚血発作TIAがよく使われていましたが、類似の症状でも原因は多岐にわたるため、下記のようなumbrella termができました。出血からTIA、TIAっぽいもの、梗塞もみられるものなどです。神奈川発で行う、今回のrevisionの最大の意義は、かかりつけ医目線でACVSを具体的に判定する基準を設け、啓発し、効果判定することです。

ACVSの概念:米国で脳梗塞、TIAの診断基準の議論が行われていたころに提唱された概念で、突発する vascular originの症状を呈するすべての患者に対する当座の診断名で、脳梗塞も脳出血も、非脳卒中も包含する(acute brain ischemia、acute brain hemorrhage、nonvascular diagnosis)umbrella termです。日本語にすれば「卒中疑い」とほぼ同義となります。この用語を用いる意義は、ACS(急性冠症候群、acute coronary syndrome)を初療段階の暫定診断名として取り入れて虚血性心疾患の救急医療を整備した歴史と同様、かかりつけ医が初療の主役となりうる脳血管障害の救急医療整備に役立つ点にあります。これまで概念として示されてきたACVSですが、神奈川脳神経科医会では、脳卒中を広く疑うことのできる、突然発症の病歴、神経機能障害の病歴の2つの問診をもとにACVSの暫定診断名を与えることを合意しました。