Emgality Tean Care Conferenceがありました。診療の合間の昼セッションでしたが、楽しく勉強できました。講師は、富士通クリニックの五十嵐久佳先生と榮角愛看護師でした。

病院に相談にくる片頭痛患者さんの多くは、高頻度反復性片頭痛～慢性片頭痛という生活支障度の高い方が多くいらっしゃいます。従来予防薬で功を奏する場合も多くいらっしゃいますが、抗CGRP関連薬CGRPmAbsが必要になるケースも増えてきています。頭痛外来やCGRPmAbsも少しずつ普及してきており、当院でも連日注射をうつ診療が10％を超えてきています。また注射予防薬（CGRPAmAbsも含め）3か月単位で効果判定をすることが基本です。そこで、在宅自己注射で3本もちかえりができる方は移行することで、多くのメリットがあります。追加施注のタイミングを自己設定できる　所属保険者により付加給付で安く購入することができる　来院頻度を低減できるなどがあります。

一方で、自己注射に抵抗を感じる人も多いかと思います。しかし、学習と実行により、比較的簡単に学習できると学びました。自分で打つ場合は、皮下脂肪の多い腹部や大腿上面が適していると思います。希望者は、下のスライドのQRからの説明をみて(PCで拡大して携帯で読み込めます)、看護師と一緒にまずは院内で練習していくことで、すぐに学習できるものと考えます。エムガルティの自己注射デバイスは上のスライドのように簡便で特別なテクニックも必要ありません。

3回目までは当院で医療者が注射することが基本で、患者さん毎に継続が有効であると判断した場合、自己注射も選択となりますので、お気軽にご相談ください。

完全WEB講演にてscreen shotで記念撮影（五十嵐先生、いつもご指導あありがとうございます(^^♪）

当院で非常勤外来を担当させていただいております、大島聡人です。この度、大塚製薬株式会社様のアジョビ スペシャリストフォーラムにて講演の機会をいただきましたので、その内容を寄稿させていただきます。
The 2nd AJOVY Specialist Forum in Kanagawa

本会は、CGRP関連製剤のアジョビに関する頭痛診療に焦点を当て、講演とディスカッションを通じた深い学びの場となっています。講演会は、座長の鈴木康輔先生のご進行のもと、北里大学神経内科学准教授の北村英二先生と私の2つの講演で構成されました。北村先生のご講演では片頭痛の診断から基礎的な背景、治療、病診連携に至るまでの包括的なレビューをいただきました。頭痛診療のエキスパートの先生ですので、頭痛診療を大局的に俯瞰されていて、治療の手札も広く、30分間という時間以上に密度の濃い内容で大変勉強になりました。

私の講演では、主に当院の頭痛外来のデータを解析して得られた知見を発表しました（データは全て完全匿名化されています）。まず、頭痛の症状で来院し、椎骨動脈解離VADが発見された約100名の患者さんの頭痛の特徴や、その後の予後を推定する重要な因子についての報告を行いました（現在論文作成中）。

また、アジョビを始めとするCGRP関連製剤の使用経験に関する当院のデータも共有しました。200例のCGRP関連製剤3製剤間での頭痛による生活支障度の減少効果の比較検討から、いずれの製剤も高い効果が確認されました。特に、アジョビは、少なくとも6回の投与までHIT-6 score（頭痛の重症度を示す指標）が継続的に低下傾向を示し、平均で-12.3も低下することが確認されました。

ディスカッションでは、アジョビの即効性や、治療の継続・終了のタイミング、副作用の少なさなどについてより実践的な議論を交わすことができました。

このような深い見識を持つ先生方との学びの場を持つことができたのは、私にとって大変貴重であり、これを今後の診療に生かしていきたいと考えています。また、解析したデータをまとまった形で発表できたことは、今後の診療と研究活動の励みとなりました。今後、頭痛診療の進展に貢献できればと思っております。

大島聡人

大塚製薬主催、AJOVY発売2周年記念講演会がありました。今回は、日本頭痛学会会長の所属する、大阪の富永病院から頭痛センター副センター長の團野大介先生をお招きし、日本頭痛学会理事の諸先生方（日暮以外）で構成され、久しぶりの現地＋WEBのimpressiveな会でした。WEB参加が多い昨今、大阪より遠路来ていただけた團野先生に感銘を受けました。日暮は、クリニックベースでの頭痛診療およびCGRP使用状況につき、統計解析データなど報告いたしました。

團野先生の講演では、アジョビをはじめ最新の頭痛診療のエビデンスをお示しいただき、アップデートいたしました。小児・思春期から治療介入した方が生涯の障害が低減する可能性　70%の片頭痛の方々が頭痛外来に相談されていないためさらなる啓発必要　CGRP薬で改善がえられても地固め療法が必要　CGRP薬は薬物乱用合併例において有効　などご教示いただきました。

・片頭痛の状態が悪い患者さんでは、中脳水道灰白質に鉄沈着しているケースが多いです。團野先生から拝借したスライド（以下）では、鉄沈着と片頭痛の持続時間および発作頻度と相関するエビデンスが示されました。

・CGRP薬で大うつ病患者において45.5%、全般性不安障害の患者さんで45.8％で、それぞれうつ・不安が改善する報告が示されました。CGRP薬って、すごいくすりですね(‘ω’)ノ

・発作間欠期のwell beingを目指すことも重要であり、発作がないときでも不定愁訴があったり、brain fogがあったりしますが、CGRP薬はそれらも一掃するパワーがあり、このことは日暮も実臨床で患者さんからよく教えられます。團野先生からいただいたスライドでは、頭痛ありとなしの狭間の10日間の支障が見逃せない支障度となります。

目に見えない頭痛、奥が深く勉学の楽しみもあり、患者さんとの喜びの共感もあり、さらなる深堀が楽しみでもあります。

お役割の先生方と。
右より、團野先生　永田先生　秋山先生　ひぐらし　五十嵐先生

情報交換会の最後に残った横浜市の熱い頭痛治療家と。

右より、
・片倉町あかり脳神経内科・内科クリニック　金塚陽一先生
・横浜市立市民病院　脳神経内科部長　山口滋紀先生
・聖マリアンナ医科大学　脳神経内科教授　秋山久尚先生
・横浜青葉脳神経外科クリニック　古市晋先生
・いえまさ脳神経外科クリニック　張家正先生
・いとう横浜クリニック　伊藤健次郎先生
・ひぐらし
・国立横浜病院横浜医療センター　脳神経内科部長　上木英人先生

先週末、グランフェニックス奥志賀にて、人気ヨガインストラクターのエドワーズ壽里先生（株式会社IGNITE代表）と、横浜新都市脳神経外科病院院長　森本将史先生による、リトリート『Discover your well-being』がありました。

第一三共株式会社、横浜支社スタッフに対して、頭痛診療の研修会－エムガルティ/レイボーの講演「片頭痛がおこることが当たり前ではない日常を実現するために」およびQ&Aを行いました。どうしたら効果的な治療に頭痛患者さんをつなぐか的な問が多かったですが、私見では、片頭痛の啓発はすでにCGRPパラダイムシフトから加速されていると思われ、焦らずともゆっくり確実に均てん化されるものと思います。

同会の前に、イーライリリー株式会社より、イタリアからの新情報として、CGRPのhead to head試験について説明を受けました。薬物乱用頭痛MOHがある場合は、エムガルティが優れているということ。また、イタリアでは、アイモビーグは2本打ちが基本で、抜群の低減効果がでているなど拝見しました。研修後、ほっこりと第一三共の所長さん・担当者さんと情報交換しました(^^♪

横浜内科学会-神経研究会　納涼会が、8月7日にありました。3年ぶりの納涼会です。本会は、年5回もちまわりで当番幹事をして、10月に第89回を迎える長寿の研究会です。次回は、長谷川泰弘先生（新百合ヶ丘総合病院　脳卒中センター長）より、神奈川県内科医学会-ACVS委員会（本会も共働）が啓発している「かかりつけ医向け　最新の脳卒中の早期発見法　急性脳血管症候群ACVS」についてご講演いただく予定です。

参加メンバー　左より、
川又純先生　かわまた内科・脳神経内科（神奈川区大口）1年前開業
山田人志先生　横浜内科・神経内科クリニック（南区弘明寺）横浜でパーキンソン病を一番診みている先生
丹羽義和先生　にわメディカルクリニック（神奈川区西寺尾）神奈川区のボス
田口博基先生　たぐち脳神経クリニック（港南区医師会理事　横浜内科学会副会長　神経研究会代表幹事）日暮の恩師
長谷川修先生　横浜市立大学（横浜内科学会副会長・大学区）医学部授業で教わった神経内科の先生
渡辺雄幸先生　渡辺医院（鶴見区）神奈川県医師会　常任理事
金塚陽一先生　片倉町あかり脳神経内科・内科クリニック（市民病院部長を経て3か月前片倉町に開業）
日暮

最後に、急性脳血管症候群ACVSについて：まず、原因はなんであれ、以下のような症状が突然あったら、クリニックや病院に速やかに受診しましょう。

今までは、一過性脳虚血発作TIAがよく使われていましたが、類似の症状でも原因は多岐にわたるため、下記のようなumbrella termができました。出血からTIA、TIAっぽいもの、梗塞もみられるものなどです。神奈川発で行う、今回のrevisionの最大の意義は、かかりつけ医目線でACVSを具体的に判定する基準を設け、啓発し、効果判定することです。

ACVSの概念：米国で脳梗塞、TIAの診断基準の議論が行われていたころに提唱された概念で、突発する vascular originの症状を呈するすべての患者に対する当座の診断名で、脳梗塞も脳出血も、非脳卒中も包含する（acute brain ischemia、acute brain hemorrhage、nonvascular diagnosis）umbrella termです。日本語にすれば「卒中疑い」とほぼ同義となります。この用語を用いる意義は、ACS（急性冠症候群、acute coronary syndrome）を初療段階の暫定診断名として取り入れて虚血性心疾患の救急医療を整備した歴史と同様、かかりつけ医が初療の主役となりうる脳血管障害の救急医療整備に役立つ点にあります。これまで概念として示されてきたACVSですが、神奈川脳神経科医会では、脳卒中を広く疑うことのできる、突然発症の病歴、神経機能障害の病歴の2つの問診をもとにACVSの暫定診断名を与えることを合意しました。

日本イーライリリー株式会社主催　Yokohama Migraine Clinical Conferenceがありました。子安脳神経外科クリニック　院長　子安英樹先生　座長のもと、品川ストリングスクリニック　理事長/院長　山王直子先生より、「片頭痛の新時代～エムガルティから始まる未来～」と題して、ご講演をいただきました。日暮はDiscussion facilitatorのお役をいただき、Discussantとして、のげ内科・脳神経内科クリニック　院長　渡邊耕介先生、大倉山脳神経外科クリニック　院長　矢崎弘人先生、横浜市立大学脳神経外科　大島聡人先生（当院頭痛外来代診）にご参加いただきました。野毛の渡邊先生とは脳波検査でもよく地域連携させていだいております。

山王先生は横浜市立大学卒業の同門でもありますが、長く日本医科大学脳神経外科で下垂体外科のエキスパート、また開業してからは頭痛診療のエキスパートとして日本の頭痛診療を牽引するお一人です。何度かWEB開催ではご一緒させていただいたことがありますが、直接お会いすることができ、また目の前でご講演を拝聴できたことはありがたいことです。ゆっくり穏やかな口調で講演され、勉強もさることながら癒されました。

山王先生ご講演：片頭痛の影響による日本の経済損失は3600億円～2兆3000億円と報告により幅はありますが、命にかかわりませんが個々人の収入を大きく低下せしめる病気です。発作時は当然、学業・仕事を休むもしくは効率低下を引き起こすことに加え、発作間欠期にも予期不安や生活・仕事を制限する要因を引き起こします。現在片頭痛もちのひとで、月数回程度であれば市販薬セルフケアでOKでしょう。しかし、ストレス・人問題・生理・天候などにより片頭痛頻度が増悪してしまうと、生活支障は大きくなり、頭痛に配慮しながら/我慢しながら日々繰り返すことになります。反復性片頭痛EMが慢性化する確率は年間３％ですが、頭痛外来にはそのような方々が訪れます。「まずは片頭痛を疑え」といわれますが、両側肩こりを強調されると慣れないと緊張型頭痛と誤診してしまうことがあります。話は変わりますが、山王先生のクリニックでは、CGRP薬1000人をこえる処方があり、日暮の知る範囲ではおそらく日本一であると思いますし、それだけCGRPを使わない頭痛患者も多く抱えておられると思われ、その熱意に感銘をうけました。

Discussionでは、「頭痛難民をたすけよう！」というテーマで行いました（リリー側の設定です）。頭痛難民：市販薬の服薬回数が月10回を超え＋医師にかかるも同様の痛み止めを出され＋予防薬の縁がなく＋MRIで異常なし＝我慢するしかない人生のburdenと諦めている方々　と日暮私見で定義します。

①「片頭痛によるADL障害をどのように確認していますか？」渡邊先生：問診をしっかりして、生活支障の度合いやプレゼンティーズム（仕事中頭痛発作にて障害される作業効率）を評価する。矢崎先生：片頭痛にともなう随伴症状の支障度（感覚過敏・嘔気・気力減退・めまいなど）に注目して問診する。大島先生：支障度評価ツールHIT6やダイアリーにて客観的に患者と状態を供覧する。子安先生：CGRP製剤が効かなくなってきたと考える患者に関して、同時期に気候やストレス因子が実はあって足を引っ張っているのではないかと確認する。

②「患者さんにどのようにエムガルティ開始を提案していますか？」渡邊先生：あらかじめ「しゃべる絵本」など資材をもちかえっていただき、コスパなどについて検討していただき、患者主導で開始を決めてもらう。矢崎先生：片頭痛の方にはあらかじめ「しゃべる絵本」を提示しておき、急激に増悪した場合に迷いなくエムガルティ注射を申し出できる準備をしておく。大島先生：「EBMの大島」と言われる大島先生ゆえに、客観視データを根拠にスタートする（HIT6やダイアリーからわかる頭痛頻度・重症度）。子安先生：まずは従来予防薬をトライするがうまくいかない場合はエムガルティが選択肢になるようあらかじめ「しゃべる絵本」などで情報収集をすすめている。山王先生クロージング：「しゃべる絵本」をあらかじめ提示して、患者主導で選んでもらうことが重要。ストリングスクリニックは頭痛患者が多く、待合などで患者さん同士で体験を共有したりしている。

※しゃべる絵本は、各医院でもらえます

保土ヶ谷区開業医懇親会がありました。当院の患者さんもよくご存じの先生方ではないでしょうか？宮川親分の発起により参集しました。コロナもやや気になるとことでの少人数のマスク会食。日々連携している御礼とともに患者さんにとって便利な連携をしていきたいと思いました。

左より、
くぬぎ台診療所　青柳祥夫先生（内科・小児科　糖尿病内科）
天王町めぶきクリニック　久保田真司先生（心療内科・精神科）
宮川内科小児科医院　宮川政昭先生（内科　日本医師会　常任理事）
保土ヶ谷あだちクリニック　足立清太郎先生（内科・消化器内科）
日暮
いきいき杉山クリニック　杉山肇先生（内科・循環器内科　保土ヶ谷区医師会　理事）
ゆずりはクリニック　杠葉良先生（内科・消化器内科）
横浜よつもと眼科　四元修吾先生（眼科）

診療情報提供書のやりとりをしているのとは別に、顔の見える連携ができました。区内にもほかにも多くの先生方や病院と連携しています。今回は、貴重な宮川親分の会でしたので、アップしました(^^♪

日本イーライリリー株式会社主催、東日本講演がありました（北海道～新潟・長野・山梨・神奈川エリア）。講演①では、信州大学医学部付属病院　脳神経外科講師/脳血管内治療センター副センター長　花岡吉亀先生より、大学ベースでの頭痛診療について。講演②では、千葉の　らいむらクリニック院長　來村昌紀先生より、頭痛診療における経営に関してご講演いただきました。日暮は座長を担当し、Discussuntとして、当院頭痛外来代診でもある横浜市立大学脳神経外科　大島聡人先生に加わっていただきました。

①花岡先生より：2022/5月から、信州大学脳神経外科において頭痛外来を設置しています。片頭痛は命にかかわらないものの、低頻度→頻度上昇→慢性片頭痛と増悪とともに生活の質が低下するケースがあり、早期診断早期治療が重要です。脳神経外科頭痛外来には、「最後の砦」として、片頭痛にお困りの患者さんが駆け込みます。現在、MRIで異常なしで急性期治療（いわゆる痛み止め）で流してしまう対応が問題視されており、薬物乱用となると慢性化移行が20倍増え、難治性になります。また、正確に片頭痛と診断することが重要です。急性期治療（頓用薬）を安易に服用しないよう患者教育も重要です。片頭痛の状態が悪い場合は、1-1.5年のスパンで予防薬治療を継続することが重要です。その後30%に再増悪がありますが、一度治療により改善した同様の治療で効果が期待できます。明確なプロトコールもお示しいただき、在宅注射ができるひとは移行することにより、シンプルかつ効果的な治療ができます。

②來村先生より：來村先生は、過去にも講演をご一緒させていただいたことがあり、漢方を駆使した頭痛診療のエキスパートです。今回は、頭痛診療での経営のコツをお話いただきました。かなりの頭痛患者さんを診られており、先生自身やスタッフの健康管理の重要性、頭痛診療自体は厚生労働省が管理料加算などの設定がないので、売上がでない（儲からない）分野です。一方、管理ツールを用いながらじっくり時間をかけて労の多い側面もあります。その中で、エムガルティの自己注射ができる方には、3本購入して在宅移行していただくことで、来院回数低減を図るなどアイデアをいただきました。大島先生の質問より、CGRP製剤と漢方のハイブリッド治療や、呉茱萸湯などによる薬物乱用脱却のアイデアをいただきました。

Discussion①：「シンプルで効果的な片頭痛治療の工夫」として、HIT6やしゃべる絵本を活用し、患者理解を深め、ダイアリーをみながら地道にPDCAサイクルでセルフケアに持っていく。

Discussion②：「片頭痛患者さんにとっての院外処方とは」では、3本もちかえることで、コントロールを患者主体にしつつ、外来に余裕を生む。エムガルティの注射デバイスは扱いやすい。クリニック平均診療単価高騰を抑える。

Closing：低頻度→慢性化に早期に気付き、first lineとしてCGRPを導入することがコスパがよいと思います。受験・大会・失敗できないプロジェクト・休職退職危機などに直面し、片頭痛増悪傾向にある場合、エムガルティというバフ魔法（ゲーム用語）をかけ、精神的レジリエンスを獲得できれば、人生のチャンスが広がるかと思います。