冠婚葬祭でみつかる認知症

横浜市立大学精神医学教室の認知症研究会がありました。精神科医局メインの会でしたが、医学部や部活関連の懐かしい先生方ともお会いでき、楽しかったです。

代表的な若年性認知症のひとつである、前頭側頭型認知症(病理学的には、前頭側頭葉変性症)の講演がありました。診断基準はNeary(1998)、Rascovsky(2011)があります。空間認知・記憶は保持されますが、以下のような行動異常があれば疑わしいです。反社会的行為(万引きなど)・脱抑制(我慢ができな)・被影響性の亢進(じっとできずすぐに周りに反応してしまう)・整容服装の乱れ・共感性欠如(そっけない対応)・常同行動(きっかりした時刻表的行動や無意味な反復した動作)・食行動変化(甘いものやからいものを好む)などがあります。

これらは、日常生活での誤差範囲との差がつかみにくいと思います。今回の新井先生のお話で、冠婚葬祭の場で、これらの変化がみつかることが多いとのお話があり、患者さん家族に確認しやすい問診のポイントと思いました。緊張感を保持すべき冠婚葬祭の場において、普段着で来て、場にそぐわない言動を平気でし、礼儀がないなどで、「あの方、大丈夫?」との話につながるようです。

健康長寿の秘訣

天気の良い連休でした。足を延ばし、懐かしいところを訪れました。

小田原勤務時代、治療家としての心構えや、脳神経組織の精巧さから感じる哲学を探求したいと思い、足蹴く通った禅刹があります。小田原郊外、久野というところにある東泉禅院です。大御所である岸老師は、幅広い活動をされており、間中信也先生と開催した地区医師会の講演もお願いしたことがあります。

岸老師とは、約8年ほど前に小田原を離れて以来、久しぶりの挨拶となりました。定例座禅会や、名句を堪能する指月会の開催など、91歳を迎える今でも積極的に行っていると知り、驚きました。老師の禅からみる現代社会の抱える様々な問題と解決法を聞いていると、仙人に見えてきます。

当クリニックにも80歳を超える元気な方々も大勢いらっしゃいまして、自分が将来こう活動的でいられるか?と疑問を感じます。岸老師は、禅芸術方面の活動も盛んになっているとのことで、ますます生き生きとしてらっしゃいました。健康長寿の秘訣は、常に前向きにできることを続けていくことだと感じます。

写真は、今回いただいた老師の著書で、座禅前に30分ほど話す法話を檀家さんがまとめられたものです。「その日の気分でパッと開いたところ一説だけ読んでね」と言われました。私は一気に読んでしまったので、クリニック待合に置きますので、お手にとってみてください。おもしろい禅の世界を垣間見れます。

開院0.5周年を迎えて

4月末で、開業半年が経過しました。約1500名の方にご利用いただいております。1/3の約500名が頭痛外来を。約200名が物忘れ外来を利用されました。残りは、外傷・めまい・脳腫瘍などの脳神経外科専門領域・脳ドック・他の医療機関からのMRI共同利用などです。

周囲の医療機関に支えられ、多くの連携をいただき、またこちらからご相談させていただきました。これからも、迅速・正確・誠実な、最先端のエビデンスを反映した丁寧な診療を心がけていきたいと思います。

前頭側頭葉変性症

日本認知症学会教育セミナーがありました。認知症は、精神科や神経内科の先生が多い印象ですが、年々脳神経外科の先生方の参会が目立つようになっています。特にMRI完備の脳神経外科クリニックの先生方が増えています。脳神経外科医は、病院勤務時代は手術に専念します。しかし、開業すると多くの患者さんが「もの忘れ」の精査で脳神経外科クリニックを受診するため、認知症診療のファーストラインに立ちます。

さて、今回のセミナーでは、以前より楽しみにしていた、池田学先生の前頭側頭葉変性症の講演がありました。写真は、自身の経験した意味性認知症(前頭側頭葉変性症のひとつ)の患者さんです。海馬を含む側頭葉の萎縮があるため、VSRADという海馬の萎縮度を測るMRIで、異常値がでます。食行動や常同行動などの特徴的な所見に気付かないと、誤ってアリセプトなどの抗認知症薬を出し、かえって興奮・介護抵抗が増えます。有病率が少ないですが、もの忘れ外来には確実に含まれていますので、常に念頭におくことが大切です。

認知症診療のいま

都内で認知症の勉強会がありました。幅広い最先端の内容でした。中でも、認知症の正確な診断に検査はどこまで必要か、というトピックスが興味深かったです。以下の内容が、現状における大方のコンセンサスだと思います。(以下、ADアルツハイマー型認知症、DLBレビー小体型認知症、CHEIアリセプトなどのお薬)

・物忘れ、幻視、迷子、失行、パーキンソニズム、うつなどいずれの初発症状であっても、MRIやCTといった形態画像診断は推奨

・TPD(PART, SNAP)の可能性が否定できない場合、SPECTや場合によっては髄液検査。11CPIB(アミロイドPET)はADの確定診断には有効であるが、保険適応外。

・ADに、DLBやPSPなどの複合病理の可能性がある場合、シンチグラフィー。特に、MIBG+DATは感度・特異度ともに90%以上。

具合が悪くなってから一度も形態画像検査をされていない場合、絶対に落としてはいけない二次性認知症の鑑別のためにMRIはとても有効です。慢性硬膜下血腫や脳腫瘍、脳梗塞があるのに、CHEIが処方され、当院に精査にこられる患者さんもいらっしゃいます。問診や神経診察だけではいろいろな意見がでる場合でも、画像一発でだれもが納得する所見が得られます。両側の明らかな海馬萎縮があれば、積極的にADを支持する所見となります。ただ、MRIと一言で言っても、どのシーケンスをどこまで細かくとるかが重要になります。前頭葉や頭頂葉(特に内側面)などのdefault mode networkの器質性病変は、明らかな神経学的局所所見がとれないことも多く、漠然とした注意力の変動や、失読のみの場合もあります。しかし、患者さんをよく知るご家族は、何かいつもと違うということに気づき、受診につなげます。長く脳神経診療や研究をしていて思うのは、「脳は、脳以外の身体の異常感知には優れるが、脳自身の異常に対する警告は下手(特にnon eloquent)」です。くも膜下出血・髄膜炎・片頭痛などは、軟膜外の三叉神経領域ですので、これらも脳以外となります。たまに、「おい脳よ、なぜここまで我慢した」といいたくなるような症例もいます。

TPDに、CHEIが有効かどうかはよくわかりませんが、今までADと診断されていた中の20%程度は、TPDなどのnon ADというデータが増えてきています。MCIとの診断で生活指導中心とし、本人・家族の相談のうえ、追加検査の検討や、CHEI処方が実情ではないでしょうか。ただ、AD以外でもCHEIの有効性は示されつつあり、DLBへの処方も保険適応となりました。正確な診断には、やはり半年スパンの時間軸が必要となるのではないかと考えます。

複合病理とは、複数の認知症がかぶっている場合です。ADとして診療している方にパーキンソニズムや幻視が出現する場合、AD+DLBとなります。AD+VaDは多く、ほかにも+PSP, CBDなどいろいろ可能性があります。その鑑別に、MIBG/DATが有効です。70才未満の若めの場合は、髄液検査・遺伝子・PETなど含め、精査が必要かもしれません。

20年ぶりのDuo

横浜市大センター病院(市民総合医療センター)脳神経外科准教授 坂田勝巳先生と約20年ぶりにDuoしました。坂田先生は、頭蓋底腫瘍のエキスパートで、私を脳神経外科へ導いていただいた恩師です。Spain, Someday my prince will come, Candy, Blue in Greenなどのスタンダード中心に意気投合しました。

市大センター病院脳神経外科は、腫瘍や血管障害をはじめ、市大グループ施設の中でも、幅広いスペシャリティを維持強化しています。私が開業してからは、レビー小体病や神経難病に関して、神経内科との連携も増えています。特に、難治性パーキンソン病の脳深部刺激療法は、市大センター病院の脳神経外科・神経内科のコラボで、神奈川県における機能外科を牽引しています。

坂田先生とは診療のみならず、ジャズ研鑽もともに積んでいけたらと思っています。

治る認知症

もの忘れや認知症と思われている中に、治療で治るものもあります。写真にある慢性硬膜下血腫もそのうちの一つです。明らかな頭部打撲がなくても、いつのまにか脳の表面に血液が溜まり、脳を圧迫します。歩きずらい、ミスが増えた、声が小さいなどのちょっとした変化を見逃さないことが重要です。認知症のような症状や運動症状が出現している場合は、1cmほどの穴をあけて血液を除去すればほとんどの症例で改善します。

ご高齢の方や、よく転ぶ方、血液サラサラするお薬を内服している場合、発症リスクが高くなります。疑わしい場合は、ご相談ください。

 

経営者に大切なこと

京セラオプテック元社長、福永正三先生の経営塾と、神奈川県の企業経営者の異業種交流会がありました。福永先生は、京セラ稲盛哲学の継承者で、熱いと噂の経営塾を全国で展開しています。個人的にも以前よりご指導いただいています。今回、横浜で講演されると伺い拝聴してきました。

AI、ロボット、IoT、クラウド、GDP成長の限界、大量消費時代の終焉、超高齢社会、企業メンタルヘルス・・・などなど企業を取り巻く環境は大きく変わりつつあります。5年10年先を見据えて計画を立て、事業を成長させていくことは基本です。しかし、福永先生のお話やほかの社長・役員さんのご意見を伺うと、「感謝」「情熱」「精進」などの経営者心構えがとても重要であると感じました。逆に、その心根が正しければ、無駄なエネルギーを使わずとも、川の流れに身を任せていながらにして事業は成長すると感じました。

福永先生は80歳を超えたいまでも月の半分以上は各地で講演活動などされていると伺い、「根性」が最後を左右すると肝に銘じ、私のできる啓発活動は続けていきたいと思います。

認知症専門医教育施設に認定

当院が、認知症専門医教育施設として認定されました。脳神経関連学会や認知症に携わる学会専門医に対し、サブスペシャリティーとして認知症専門医資格を取得できるよう、指導できるようになりました。2025年問題を控えた超高齢社会であるにも拘わらず、全国でも502番目の認定とは、意外と指導施設が少ないものだと感じました。自身もまだまだ未熟ですが、自覚をもって診療にあたりたいと思います。

手のしびれ・痛み・麻痺

  横浜市立市民病院 整形外科部長 沼崎伸先生の頚椎・上肢症状の講演会がありました。沼崎先生とは、小田原市立病院時代に一緒に働いて以来、10年ぶりの再会でした。よくゴルフに行きました。

脳神経外科外来には、頚椎・末梢神経障害の患者さんも多く来院されます。頭痛やめまいが頚椎の異常に由来することもあります。手の脱力や感覚異常が、頚椎・末梢神経由来のこともあります。当院の脳MRI検査では、必ず頚椎矢状断を入れてますので、脳の異常だけでなく、頚椎にも落としていけない異常がないか、常に配慮しています。キアリ奇形・椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症・多発性硬化症・腫瘍・頚椎配列異常・脊髄空洞症など、頚椎MRI矢状断で発見できる頚椎病変は多くあります。

同区内に優しく優れた整形外科医がいてくれることはとても心強いです。密な連携をしていきたいと思います。ゴルフも(^^)/