神経原線維変化型老年期認知症(ちょっと難しい内容です)

ブレインバンクの河上緒先生の、神経原線維変化型老年期認知症の神経病理に関する講演と、平塚地区精神科の先生方とのディスカッションがありました。アルツハイマー型認知症は、アミロイドβの蓄積(老人斑)と過剰リン酸化タウ凝集による神経脱落(神経原線維変化)が病因とされています。海馬傍回の嗅内皮質から始まり、大脳新皮質に年の単位で進行し、新皮質の機能を次々と傷害し、発症から10年程度で死亡します(図 Braak et al, 1995)。しかし、類似の病理像を呈する疾患がいくつかあります。そのうちのひとつが、高齢者タウオパチーのひとつ、神経原線維変化型老年期認知症です。これは、アルツハイマーと似たような、短期記憶障害と怒りっぽいなどの性格変化で始まります。妄想も多く認められることが特徴です。MRIでも、海馬傍回から海馬の萎縮を呈することからVSRADに異常がでるため、アルツハイマー型認知症と誤診されているケースが多いように思います。ブレインバンクの剖検例をみても、生前にアルツハイマー型認知症などほかの疾患と診断されていて、死後病理で神経原線維変化型認知症であったというケースも多いようです。

問題は、VSRADとamnestic MCIのみでアルツハイマー型認知症と診断し、安易にアリセプトなどのコリンエステラーゼ阻害薬を使用することで、易怒性などの陽性症状が悪くなる可能性があることです。80歳以上の高齢者で、緩徐進行性の短期記憶障害の場合、生活機能障害がなければ(FAST3)、易怒性などの情緒障害をターゲットとした気分安定薬や抗精神病薬などで進行するかどうか経過をみていくことが重要であると思われました。基幹病院で脳血流SPECTを行い、頭頂葉や楔前部血流低下を確認することも必要と思われます。

迂回回から左右差をもって萎縮する嗜銀顆粒性認知症も、似た問題を抱えており、VSRADだけでなく、海馬冠状断で、どこがどのくらい萎縮しているのかをよく見て、アルツハイマー型認知症でない可能性があると常に疑いながら注意深く処方することが大切であると考えます。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25348064

歩いて来るくも膜下出血

くも膜下出血というと、命に関わる救急疾患というイメージがあると思います。確かに多くは「経験したことのない頭痛」「バットで殴られたような頭痛」で、救急搬送されます。しかし中には、軽い頭痛やめまいだけの場合もあります。
「朝から頭痛はあったけど仕事休めないから」といって夕方に来院されたバスの運転手さんや、「1週間前に家の掃除をしていたら頭痛がした。痛み止めで様子を見てよくなったけど念のため。」と、1週間後に来た主婦などで、くも膜下出血の診断をした例があります。この仕事をしているとときどき遭遇します。写真はその1例で、右側頭葉先端にわずかにくも膜下出血を認めます。
一般的に、くも膜下出血になると、1/3は死亡・1/3は後遺障害・1/3は元の生活に戻る、といわれます。ただし、2回目の出血(再出血)をおこしてしまうと、7割の方が亡くなります。
家族歴がある方や、持続するいつもと違う頭痛がある場合は、動脈瘤や血管解離の有無と、くも膜下出血の痕跡のチェックをお勧めします。

東海道沿線脳外科クリニックの会

東海道沿線(正確には横須賀線・町田含む)の各駅前で開業している、横浜市立大学脳神経外科教室同門の脳神経外科クリニックの会がありました。地域における脳神経診療の均てん化・質の向上を図るべく、MRI完備の脳神経クリニック運営に関する情報交換をしました。当院は最も新しいクリニックであり、医療をとりまく諸問題につき、よい勉強になりました。JRは各駅間の距離も長く、患者さんの状況に応じて、効率的な連携ができるよう体制を整えていけたらと思います。
参加者左手前から、
小田原 小野先生
保土ヶ谷 日暮
町田 鈴木先生
藤沢 味村先生
茅ヶ崎 橋本先生
大船 高田先生
戸塚 張先生
東戸塚 中山先生

横市の神経再生研究トピックス

私の学位指導者である、横浜市立大学生命医科学研究科の竹居光太郎教授が、神経再生研究でプレスリリースされました。
現在の医療では、脳梗塞や脳挫傷などで障害された脳は再生できず、後遺症を一生抱えることになります。障害後早期からのリハビリテーションのみが、限定的な神経ネットワークの再構築を促します。心臓や肝臓など他の臓器は、細胞移植や臓器移植などで機能回復が期待できますが、脳は神経細胞が増えても、発達で見られるような複雑なネットワーク構築は現状不可能です。
竹居教授は、私が学位研究をしている折、神経再生を阻害するNogoを抑制する分子LOTUSを発見しました(Sato Y, et al. Science. 2011)。今回、Nogoの新機能が発見されました(Iketani M, et al. Sci Rep. 2016)。神経再生医療に期待されるLOTUSは、当院のロゴの蓮LOTUSと同じ、ご縁を感じます。
神経ネットワーク構築のメカニズム解明は、神経再生という難問解決の前提です。横市発の神経再生研究に、今後も期待です。

http://www.yokohama-cu.ac.jp/amedrc/news/20170110_Takei.html

夢遊病や寝言は認知症のサイン

夜中にびくっと動いたり、聞き取れない寝言を言ったりというのは、よくあります。ただ、はっきりとした会話や、歩き出したり電話をかけたりといった、具体的な寝ぼけは、病気の前兆かもしれません。病気というのは、レビー小体病と言われる疾患群です。有名なものに、パーキンソン病やレビー小体型認知症があります。本格発症の5年前後前から、このような睡眠異常行動がみられるようです。レム睡眠期は夢を見ますが、運動神経への連動がないため、眼球の動きのほかは、比較的静かに眠ります。しかし、レビー小体病では、レム睡眠の内容に基づく行動が、そのまま体に反映してしまうようです。このような、レム睡眠行動異常症がある場合は、認知症の専門医に相談し、早めの診断・対応に備えたほうが良いと思います。

薬剤の使用過多による頭痛

頭痛外来で、最近の大きな問題と思われるものに、薬剤の使用過多による頭痛(以前の薬物乱用頭痛)があります。片頭痛でも緊張型頭痛でも、薬物乱用頭痛はおこります。市販薬、SG顆粒、カロナール、ロキソニン、トリプタン製剤いずれも原因薬剤となりますが、特にトリプタン製剤は容易に薬物乱用頭痛に陥ります。薬物乱用頭痛発生の背景にあるメカニズムの理解と、適切な管理をしなければ治りません。我慢するしかないと諦めて、市販薬や、SG顆粒、ロキソニンを連日内服しないようにしましょう。
薬物乱用頭痛は、必ず治ります。SG顆粒やロキソニンは、治療薬ではありません。お困りの方は、是非ご相談ください。

NPネットワーク

NPネットワークという、湘南いなほクリニックの内門大丈先生が主導されている会で、当院の認知症診療についてお話させていただきました。NPネットとは、神経内科・脳神経外科などの神経科関連と精神科を合わせた連携会です。世話人には、レビー小体型認知症を発見した小阪名誉教授など日本の認知症診療エキスパートがいらっしゃいます。
当院の紹介とともに、薬理学での研究や、MRI完備の脳神経外科クリニックにおける認知症診療の現状について、お話しさせていただきました。当院には、正常~軽度認知障害MCI~認知症の判別やを求める患者さんが多いです。中には、脳卒中や脳腫瘍など別の要因で認知症になっている患者さんもいらっしゃいます。ガイドラインに従った正確な診断とともに、手術・精神科・神経内科の各エキスパートとの顔の見える連携がとても重要です。県内で認知症に携わる関係者が多く集まり、とても有意義な会です。

www.facebook.com/npnetwork99/

自分の脳

購入したMRIで、自分の脳を撮影しました。たくさんの方々の脳のMRIを見てきましたが、自分の脳を撮影し、読影するのは、とても緊張しました。通常の脳ドックシリーズを考えていましたが、臆してしまい、脳はT2*(T2スター)のみ、あとは、頚椎と腰椎を撮影しました。結果、動脈瘤や腫瘍などはなく、脳萎縮やかくれ脳梗塞、微小出血などもなく、安心しました。頸動脈エコーも自分で行い、頸動脈プラークや動脈硬化がないことを確認しました。学生時代ラグビー部で受傷した、眼窩吹き抜け骨折がどうなっているか心配でしたが、副鼻腔や眼窩も問題ありませんでした。これで、当面は仕事ができると思います。
何気ない行動でしたが、検査を受ける方々の気持ちを体験したような気がします。病変があっても、ショックを与えないよう配慮して、説明をしたいと思います。

こどもの頭痛

頭痛外来を開設して、お子様の頭痛(20歳未満)の来院も増えてきました。

一般的に、子供の頭痛の場合、大きな仕訳として以下のものがあります。不明な場合は、ご相談ください。

・子供の頭痛の原因として多いのは、感染症と頭部外傷です。感染症は、髄膜炎を併発するリスクもあり、まぶしい・吐いてしまう・首の後ろが痛いなどの場合は、受診してください。また、副鼻腔炎(蓄膿症)が原因となることもあります。頭部外傷は、意識障害を伴わないような軽い打撲などのほうが頻度が高いです。ぶつけてしばらく大丈夫だったけれど、数日たってから痛くなるというのが多いと思います。

・徐々に増悪する頭痛の場合は、器質的疾患を除外する必要があります。例えば、脳腫瘍・脳動静脈奇形・血管腫・もやもや病などです。MRIでいずれも判別できます。治療が必要となることが多いですが、各疾患の治療法は熟達した知識・技術が必要です。該当してしまった場合、それぞれのエキスパート医師を紹介します。

・上のものに該当しない場合、2つの頭痛が多いと思います。ひとつは、片頭痛。お母さんや兄弟にも発作性の頭痛が認められる場合、片頭痛で間違いないと思います。生理がはじまる頃くらいに、症状が出現してきます。生理痛と思われ放置され、患児が我慢している場合があります。ひどく痛がるので、学校で何かストレスがあるのではないかと短絡的に結論付けられる場合があり、注意が必要です。一方、慢性緊張型頭痛の患児は、メンタル的アプローチが必要です。朝起きられない、夜中までスマホやゲームをしている、連日性に頭痛があり、しばしば学校を休む。昼になると調子が良くなって学校にいけるなどが特徴です。また、起立性調節障害や不眠などの自律神経の異常を伴うことが多く、早めのしっかりした対応が必要になります。

・最後に、親御さんが片頭痛もちの場合、お子様の頭痛ではなく、反復性嘔吐や腹痛で始まる場合もあります。胃腸炎もしくは異常がない、ストレス反応などの診断で、行き詰っている場面にもよく遭遇します。これは、片頭痛と同じメカニズムが腹部におこっていると考えられており、migraine equivalentとよばれています。ほかにも、発作性めまいなど、頭痛とは関係ない症状が、根源で同一メカニズムから発生している場合があります。

横浜市立大学グループ連携の会

横浜市立大学の脳神経外科・精神科の先生方と勉強・連携の会がありました。当院の役割と、病院における先端治療の役割を明確にして連携することで、医師の負担を軽減し、患者さんにも効率の良い医療が提供できると考えます。患者さんの身近な脳のかかりつけ医からのエキスパートへの橋渡し(脳のコンシェルジュ業務)がスムーズに行われることが、重要であると感じました。

湘南鎌倉総合病院副院長 脳神経外科部長 権藤先生(右)

市大センター病院 脳神経外科部長(准教授) 坂田先生(奥)

国立病院機構横浜医療センター 脳神経外科部長 宮原先生(左奥)

横須賀市民病院精神科科長 磯島先生(左手前)